DISCUSSION

Ulcererade herpetiska lesioner underlättar sexuell överföring av hiv. Atypiska presentationer av herpes såsom hemorragiska djupa smärtsamma sår, vegetativa plack med ulceration, hyperkeratotiska verrucösa plack, erythema multiforme, liknande eruption eller generaliserat erythematiskt och papulovesikulärt utslag finns hos hiv-berörda individer. I dessa fall är Tzanck-utstryk, biopsi och virusodling till hjälp för att bekräfta diagnosen.

Herpetisk infektion på händerna visar sig vanligen som whitlow, erythema multiforme eller cellulit. Vår patient presenterade ett stort herpetiskt sår i handen vilket är ovanligt. Den vanligaste platsen för utsöndring är den perianala regionen. Subklinisk virusutsöndring är betydligt vanligare hos hiv-patienter. De troliga orsakerna till utvecklingen av det herpetiska såret över handen hos vår patient har varit överföringen av herpesvirus från den perianala regionen till vänster hand och den efterföljande involveringen av den perianala regionen. Immunosuppressiva medel kan ha underlättat perianala herpetiska lesioner.

Famciclovir hos hiv-infekterade personer med genital HSV-infektion resulterar i en signifikant minskning av symtom som är förknippade med HSV-infektion och den symtomatiska och asymtomatiska utsöndringen av HSV. Svaret på aciklovir är utmärkt utom hos ett fåtal patienter med mycket lågt CD4-antal (< 50). I sådana fall är återfallsfrekvensen mycket hög och behandling med högre doser under längre tid krävs.

Pyoderma gangrenosum uppträder som snabbt progressiva, smärtsamma, suppurativa kutana sår med ödematösa, blå, underminerade och nekrotiska gränser. Sår på grund av arteriell eller venös sjukdom, vaskulit, cancer, infektion och trauma kan feldiagnostiseras som pyoderma gangrenosum. Herpetiskt ulcus feldiagnostiserat som pyoderma gangrenosum har rapporterats. En biopsi av en ulcerativ variant av pyoderma gangrenosum visar central nekros och ulceration av epidermis, ytligt dermalt ödem och dermo-epidermalt neutrofil infiltrat med abscess. Vaskulit kan förekomma. Ingen av dessa histologiska egenskaper är patognomoniska.

Pyoderma gangrenosum är en uteslutningsdiagnos, och feldiagnostisering av pyoderma gangrenosum och dess behandling kan leda till komplikationer hos patienter som har andra orsaker till allvarlig kutan ulceration. Vår patient fick initialt diagnosen pyoderma gangrenosum och behandlades med immunosuppressiva vilket kan ha föranlett ökningen av sårstorleken och uppkomsten av perianala vesiklar och gett ledtrådar till diagnosen herpes.

Chroniskt icke-härdande stort sår som efterliknar pyoderma gangrenosum måste genomgå en grundlig utredning före initiering av immunosuppressiva. Även om screening för hiv utfördes, ledde den initiala utelämnandet av denna undersökning till feldiagnos av pyoderma gangrenosum i vårt fall. En noggrann långtidsuppföljning och utredning rekommenderas för alla patienter med misstänkt pyoderma gangrenosum.