Diskussion

Klusterhuvudvärk är en trigeminal autonom cefalalgi med aktivering av den trigeminal-autonoma reflexen, men den exakta orsaken debatteras fortfarande.4 Fynd av funktionell avbildning tillsammans med de cirkadiska biologiska förändringar och neuroendokrina förändringar som kännetecknar klusterhuvudvärk har implicerat hypotalamus, särskilt den bakre hypotalamus, som ett nyckelområde i klusterhuvudvärkens etiologi.4 Även om klusterhuvudvärk är en primär huvudvärkssjukdom har den rapporterats uppträda sekundärt i samband med ovanliga patologier, t.ex. vaskulära lesioner, multipel skleros och hypofystumörer. Därför bör neuroimaging och neurologiska utvärderingar övervägas hos alla patienter med klusterhuvudvärksliknande symtom.5 I vårt fall utförde vi en MRT av hjärnan för att utesluta sekundära orsaker och fann inga signifikanta onormala fynd.

Huvudvärk är vanliga biverkningar hos patienter som får 50 till 150 mg sildenafil, med en ökad dosrelaterad förekomst.1 Mekanismen som ligger till grund för sildenafil-utlöst huvudvärk har inte fastställts. Klusterhuvudvärk kan utvecklas på grund av läkemedlets svaga hämmande aktivitet på PDE-6 och -11, utöver de starka hämmande effekterna på PDE-5. Central hämning av PDE-11 kan orsaka cerebral vasodilatation och migränattacker.2 Fyra fall av klusterhuvudvärk utlöst av sildenafil rapporterades mellan 1999 och 2006.6-8 Vanliga utlösare av klusterhuvudvärk inkluderar exogent histamin, vasodilatatorer (t.ex, Alkohol, nitroglycerin) och cigarettrökning.9 I vårt fall upplevde patienten en klusterhuvudvärksattack efter att ha tagit var och en av två 50 mg sildenafilpiller på två på varandra följande dagar, och en efterföljande övergång till en anfall av klusterhuvudvärk. Anfallen liknade symtommässigt hans spontana klusterhuvudvärk, förutom att varje anfall var kortare än vanligt, och den efterföljande anfallsperioden var kortare än vad han hade upplevt tidigare. Med tanke på att inga kända utlösande faktorer (som nämns ovan) noterades under perioden med sildenafil-exponering, misstänkte vi starkt ett orsakssamband mellan sildenafil-användningen och patientens efterföljande anfall av klusterhuvudvärk.

Kölnstudien 200010 visade en total ED-prevalens på 19,2 % hos män i åldrarna 30-80 år; denna incidens ökar med åldern. ED är också vanligt förekommande hos män med regelbunden alkoholkonsumtion (38 %), arteriell hypertoni (30 %), rökning (30 %) och diabetes mellitus (20 %).10 Det primära målet med ED-behandlingen är att behandla underliggande etiologier när det är möjligt, eftersom ED ofta är ett symtom på ett annat underliggande problem.11 Den erektila funktionen kan dock inte förbättras nämnvärt med enbart organisk riskfaktorhantering.12

ED-behandling omfattar erektionsstödjande vakuumpumpar, psykologisk sexterapi, intrauretrala eller intrakavernosala injektioner av vasoaktiva substanser (prostaglandinanalogen alprostadil) och orala dopaminreceptoragonister (apomorfin); de mest effektiva terapierna är PDE-5-hämmare.13 Alla tre PDE-5-hämmare som finns på marknaden (sildenafil, vardenafil och tadalafil) uppvisar god effekt, där sildenafil har den bästa effekten (84 %).12 Dessa hämmare tros ge negativa sekundära effekter med liknande frekvens, allvarlighetsgrad och dosberoende, men det krävs ytterligare studier för att bekräfta förekomsten av biverkningar, särskilt i förhållande till de mindre förskrivna vardenafil och tadalafil.12

Vardenafil kan tas oralt före sexuell aktivitet. Vid doser i intervallet 5 till 20 mg ger vardenafil signifikanta förbättringar av penetration och upprätthållande av erektion, utvärderat med IIEF-poäng, i förhållande till placebo.14 Även om den rekommenderade dosen av vardenafil hos vuxna patienter är 10 mg kan den justeras till maximalt 20 mg eller minimalt 5 mg baserat på effekt och tolerabilitet.14 I vårt fall valde vi vardenafil på begäran vid den lägsta effektiva dosen (5 mg) för att behandla patientens lindriga ED för att undvika potentiella dosberoende biverkningar. Vid regelbunden uppföljning rapporterade patienten god tolerans och en betydande förbättring av sin ED med lågdosvardenafil.

Såvitt vi vet har ingen studie rapporterat om klusterhuvudvärk utlöst av vardenafil och tadalafil. Därför kan patienter som upplever he6ador efter sildenafil-användning, särskilt klusterhuvudvärk, behandlas bättre med lågdos vardenafil eller tadalafil än med en standarddos sildenafil.