PMC

Diskussion

Denna studie är den första befolkningsbaserade undersökningen som jämförde olika nervledningstester vid diagnos av CTS. Resultaten visade att mätning av medianusnervens distala motoriska latens, digit-wrist sensorisk latens och handled-palm sensorisk ledningshastighet samt jämförelse av sensorisk ledningshastighet i karpaltunneln med den i underarmen hade liknande diagnostisk kraft, medan skillnaden i medianus-ulnar sensorisk latens visade högre noggrannhet.

Ingen konsensus finns om vilken typ och hur många nervledningstester som behövs för att fastställa den neurofysiologiska diagnosen vid CTS. Dessutom finns det ingen konsensus om definitionen av abnormitet . Förutom mätningar av medianusnervens motoriska och sensoriska latenstid i handleden har många nya tester successivt införts för att förbättra känsligheten hos nervledningstesterna . Att utföra flera nervledningstester på en person skulle öka sannolikheten för att få ett falskt positivt resultat . Mätningar av den sensoriska ledningen mellan handled och handflata eller en jämförelse mellan medianus och ulnarus har ansetts överlägsna distala motoriska och sensoriska latensmätningar mellan fingrar och handleder, särskilt när det gäller att upptäcka patienter med lindrig CTS .

Stärkheterna i den aktuella studien ligger i dess befolkningsbaserade utformning, de oberoende kliniska och elektrofysiologiska bedömningarna och användningen av ROC-kurvor som jämför den övergripande prestandan hos olika diagnostiska tester snarare än deras prestanda vid specifika gränsvärden. En möjlig begränsning i denna studie, som också delas av nästan alla tidigare studier, är användningen av den kliniska diagnosen CTS som kriteriestandard mot vilken de elektrodiagnostiska testerna bedömdes. Det finns dock för närvarande ingen överlägsen kriteriestandard för bedömning av nervledningstester, och analysen omfattade en jämförelse av olika tester i samma population. Diagnosen CTS, som avgjorde nervledningstesternas känslighet, ställdes av den undersökande kirurgen före testningen och stöddes oberoende av ett validerat handdiagram. Uppskattningen av specificiteten baserades på resultaten av nervledningstester som utförts på helt symtomfria personer som slumpmässigt valts ut ur en allmän population. Den undersökande kirurgen verifierade frånvaron av symtom i händerna och bekräftade kontrollpersonernas svar på frågeformuläret.

Det finns en diskrepans mellan resultaten av den här studien och resultaten av många tidigare rapporter när det gäller sensitivitet och specificitet för nervledningstester och i synnerhet den likartade prestandan hos motoriska och sensoriska konduktionstester för medianusnerven. Även om de flesta tidigare kliniska studier har visat att sensoriska konduktionstester är känsligare än motoriska konduktionstester, har detta resultat inte varit konsekvent . Den påvisade diskrepansen kan ha orsakats av flera faktorer, t.ex. metodologiska skillnader, där majoriteten av de tidigare studierna baserades på 1) hänvisade patienter med CTS och/eller små bekvämlighetsurval av kontroller (i de studier som inkluderade kontroller) i motsats till slumpmässiga befolkningsbaserade urval, 2) icke-blinda i motsats till blinda neurofysiologiska undersökningar och tolkningar, och 3) jämförelser av känsligheten hos olika tester hos patienter med hjälp av vissa gränsvärden i motsats till jämförelser av deras totala prestanda hos personer med CTS och kontroller. För distal motorisk latens har de gränsvärden som använts i olika studier varierat från 3,8 ms till 4,6 ms . Kravet i praxisparametern att varje neurofysiologiskt laboratorium ska ha sina egna ”referensvärden” underlättar inte en standardiserad bedömning av diagnostiska tester. Skillnader i demografiska egenskaper och sjukdomens svårighetsgrad bland de studerade patientpopulationerna är ytterligare en faktor som kan förklara skillnaderna i den rapporterade känsligheten för nervledningstester vid CTS. Även om den aktuella studien, liksom andra studier som har visat måttlig känslighet för nervledningstester, kan möta det ofta framförda argumentet att de ”känsligaste” testerna inte användes, ignorerar detta argument begränsningarna hos dessa diagnostiska tester .

Nervledningstesternas prestanda i denna befolkningsbaserade undersökning gäller inte nödvändigtvis deras prestanda vid diagnostisering av CTS i kliniska miljöer. Känslighetsuppskattningarna i denna studie kan gälla för populationer som liknar det undersökta urvalet, eftersom de är representativa för en allmän befolkning med ett brett spektrum av sjukdomens svårighetsgrad. Resultaten av testerna i denna population visade få personer med uteblivna sensoriska reaktioner (tabell (Tabell1),1), vilket är vanligare hos patienter med svår CTS.

Och även om det erkänns att patienter med typisk CTS kan ha normala resultat av nervledningstester, har den exakta storleken på denna grupp inte undersökts specifikt. I en nyligen framtagen konsensusrapport om CTS uppgav författarna att man inte kunde nå konsensus om patienter med typiska symtom men normala resultat av nervledningsmätningar . I två prospektiva kliniska studier som använde den kliniska diagnosen CTS samt fullständig symtomlindring efter kirurgi som kriteriestandard var känsligheten för nervledningstest 78 % respektive 74 % . Uttalandet i praxisparametern att sensitiviteten för nervledningstest överstiger 85 % vid en specificitet på 95 % tycks sakna starka stödjande bevis; detta kan endast fastställas med hög grad av säkerhet genom att utföra lämpligt utformade randomiserade kliniska studier och testa stora slumpmässiga befolkningsurval av asymptomatiska personer .

Den föreliggande studien visade på en relativt hög nivå av falskt positiva testresultat (18 %) för nervledningstest med hjälp av ett avgränsningsvärde som ansågs optimalt enligt ROC-analysen. Den vanligaste metoden för att uppskatta specificiteten har varit att utföra nervledningstester på en grupp ”normala” personer som i nästan alla tidigare studier har rekryterats bland sjukhusanställda eller liknande bekvämlighetsurval. Normalvärdena har sedan beräknats utifrån de medelvärden plus 2-3 standardavvikelser som registrerats i dessa kontrollgrupper. På grund av metodens karaktär erhålls en hög specificitet och värden på 95-97 % rapporteras vanligen. När ett test vars specificitet har beräknats med denna metod i en kontrollgrupp sedan används i en annan population av ”normala” personer kan den erhållna specificiteten dock vara betydligt sämre.

Falskt positiva resultat av nervledningsmätningar vid CTS har tidigare rapporterats. I en befolkningsbaserad studie från England fann man i en postenkät med 1 000 personer (ålder 18-75 år) att symtom på domningar, stickningar eller smärta i minst två av de tre radiala fingrarna rapporterades av 18 % av de 648 respondenterna . Elektrofysiologisk undersökning av ungefär hälften av de symtomatiska personerna och av 40 slumpmässigt utvalda asymtomatiska personer visade medianusneuropati (definierat som distal motorisk latens över 4,5 ms eller handled-digit sensorisk latens över 3,7 ms) hos endast 18 % av dem som hade symtom på CTS och hos 20 % av de asymtomatiska personerna . I en studie av 50 asymtomatiska personer (medelålder 34 år) rapporterades en specificitet på 100 % för en skillnad på 0,5 ms i medianulnär handleds- och handflatslatens. Användningen av samma test och avgränsningsvärde i en efterföljande studie av 1021 arbetssökande gav falskt positiva testresultat i 16 % av fallen. I en annan studie av 824 arbetstagare (medelålder 38 år) visade samma test och gränsvärde onormala testresultat hos 16 % av de asymtomatiska arbetstagarna (gränsvärdet 0,8 ms gav också falskt positiva testresultat) . I den nyligen genomförda omfattande litteraturgenomgång som ligger till grund för den uppdaterade praxisparametern ingick förvånansvärt nog inte de ovan citerade studierna som har visat på en hög andel onormala resultat av nervledningsmätningar bland helt symtomfria personer.

I den aktuella studien skulle ett gränsvärde som härletts från de standardavvikelser som beräknats för kontrollprovet ha gett en betydligt sämre sensitivitet. I avsaknad av en universellt accepterad kriteriestandard för diagnos av CTS och liksom i andra icke-perfekta diagnostiska tester bör ett gränsvärde väljas som ger känslighets- och specificitetsnivåer som kan anses vara acceptabla för kliniska ändamål. Resultaten av ROC-analyserna visade att med acceptabla nivåer av specificitet skulle sensitiviteten för nervledningstester inte vara särskilt hög. Dessa resultat, som liknar en tidigare rapport, stöder uppfattningen att diagnosen av CTS bör vara klinisk och att nervledningstester används för att ge objektiva bevis vid behov och för att stödja diagnosen i mindre typiska fall. Resultaten bygger dock på en klinisk diagnos som ställts av en erfaren handkirurg. Eftersom det i klinisk praxis är läkare med varierande erfarenhet som handlägger patienter med CTS, blir nervledningstesternas diagnostiska roll viktigare.

Att enbart förlita sig på den kliniska undersökningen när man ställer diagnosen CTS kan leda till att man inte bara missar diagnosen CTS hos vissa patienter, utan också till felaktig diagnos och onödig kirurgi hos andra. Om man å andra sidan enbart förlitar sig på nervledningstester kan det leda till att vissa patienter som faktiskt har CTS nekas kirurgisk behandling på grund av sina normala testresultat. Trots begränsningarna med nervledningstester är det det enda verktyg som för närvarande finns tillgängligt och som kan ge direkta bevis för medianusneuropati i karpaltunneln som ett starkt stöd för diagnosen CTS hos symtomatiska patienter. Nervledningsmätning ger också en bedömning av allvarlighetsgraden av medianusneuropati, vilket kan vara till hjälp vid beslut om typ av behandling. I klinisk forskning som bedömer behandlingseffektivitet vid CTS kan nervledningsmätning dessutom vara användbar som en del av inklusionskriterierna för att förbättra den övergripande diagnostiska säkerheten; detta kan minimera risken för felklassificering som minskar studiens förmåga att upptäcka verkliga skillnader. Resultaten av sådana studier kan dock inte generaliseras till patienter som diagnostiseras enbart på kliniska grunder, vilket förmodligen är vanligare i klinisk praxis.

Prediktiva värden av diagnostiska tester är beroende av sjukdomsprevalensen. Det låga positiva prediktiva värdet för nervledningsmätning är inte ovanligt för en sjukdom med en prevalens på mindre än 5 % i den allmänna befolkningen. Detta tyder på att nervledningsmätningar inte är lämpliga för screening i icke-patientpopulationer. Det positiva prediktiva värdet skulle vara mycket högre när testerna används på patienter som presenterar symtom på domningar och stickningar i händerna.

Förutom att ha högre diagnostisk noggrannhet än isolerade motoriska och sensoriska konduktionstester för medianusnerven har mätning av medianus-ulnara latensdifferensen den fördelen att den inte påverkas lika mycket av faktorer som ålder, längd, vikt och handtemperatur. Det har föreslagits att ulnarnerven kan vara involverad i CTS, vilket visas av symtom och känselförlust som involverar ulnarfingrarna och att dessa fynd upplöses efter frigörande av karpaltunneln . Likheten i motoriska och sensoriska latenser för ulnarnerven bland personer med kliniskt säker CTS och kontrollerna som visades i denna studie tyder på att ledningsavvikelser i ulnarnerven i samband med CTS är ovanliga.

Det standardiserade handsymptomdiagrammet uppvisade en hög sensitivitet men en dålig specificitet vid diagnosen CTS bland detta befolkningsbaserade urval av personer med domningar och stickningar i handen. Om diagrammet används bland befolkningsgrupper i syfte att screena för CTS bör därför den slutliga diagnosen bekräftas genom en detaljerad anamnes som tas av en läkare.

Slutsatsen är att nervledningsmätning har måttlig sensitivitet och specificitet och ett lågt positivt prediktivt värde vid befolkningsbaserad CTS. Bland de olika motoriska och sensoriska nervledningstesterna verkar mätning av median-ulnar sensorisk latensdifferens ha den högsta diagnostiska noggrannheten.