PMC

Diskussion

Ergot är det vanligare namnet på sklerotierna av en svampart inom släktet Claviceps purpurea, som producerar ergotalkaloider. Ergotism uppstår antingen när svampen intas via kontaminering av spannmål, till exempel råg, eller genom medicinsk användning av läkemedel som härrör från ergotaminföreningar.23 En epidemi av ergotism (St Anthony-brand) inträffade under medeltiden som en följd av denna svampkontaminering i spannmål. På senare tid har läkemedel som innehåller ergotalkaloider använts vid behandling av migrän, vaskulär huvudvärk och kontroll av postpartumblödning.

Några av de tidigaste dokumenterade medicinska användningarna av ergotpreparat var vid förlossning. Det finns dokumenterade bevis från så tidigt som 1500-talet för att ergotderivat användes för att påskynda förlossningen, förhindra postpartumblödning och i vissa fall för att framkalla abort i de tidiga stadierna av graviditeten45 (fig. 2).

Ergot av råg, sclerotium.4

De viktigaste farmakologiska effekterna av ergotalkaloider och deras direkta derivat är stimulering av α-adrenerga receptorer på vaskulära glattmuskelceller, vilket resulterar i vasokonstriktion. Dessutom är en viktig potentiell konsekvens av intensiv långvarig vasospasm förlust av endotelintegritet och därmed ökad risk för trombos och irreversibel ischemi. Dessutom utsätter förlusten av endotelet den oskyddade glatta kärlmuskeln för cirkulerande katekolaminer och andra vasoaktiva aminer och autakoider. Det finns också risk för fibros i kärlväggen sekundärt till konstriktion av vasa vasora.6789

Ergotalkaloider metaboliseras i första hand av levern och specifikt av en undergrupp av cytokrom P-450-isoenzymet CYP3A4, och utsöndras i avföringen via biliär eliminering med en liten fraktion som utsöndras via njurarna. Det finns en ökad risk för ergotism när en patient använder andra läkemedel som också metaboliseras av levern, t.ex. antibiotika, orala preventivmedel och antivirala läkemedel, t.ex. proteashämmare, och det finns också en ökad risk för ischemi med kombinationen av β-blockerare och ergotalkaloider på grund av inhiberingen av β2-receptormedierad vasodilatation på nivån av vaskulära glatta muskelceller10 . Rökning och koffein ökar också risken för ergotism.9

Den formulering som mest förknippas med läkemedelsinducerad ergotism är ergotamin-kaffein-suppositoriet. Ergotalkaloider absorberas dåligt oralt (< 2 %), men absorptionen via rektum anses vara mer fullständig. Den rektala absorptionen är riktad mot levern, och med tillsats av koffein hämmas ergotaminmetabolismen.

Arterial vasospasm eller vasokonstriktion till följd av ergotkonsumtion kan påverka vilket blodkärl som helst i kroppen, men de nedre extremiteterna är vanligast påverkade.5 Direkt inblandning av de perifera arteriella cirkulationerna vid akut ergotism kan orsaka symtom som claudicatio intermittens, ischemi i extremiteterna och Raynaud-fenomenet.811121314 Inblandning av kranskärlen kan orsaka angina pectoris och myokardinfarkt.41516 Inblandning av extrakraniella kärl och retinala artärer kan orsaka neurologiska komplikationer och synförlust,17181920 och inblandning av viscerala artärer kan leda till visceral ischemi och renovaskulära komplikationer.921222324

Den direkta vasokonstriktiva effekten som förknippas med ergotism är märkligt nog inriktad på medelstora kärl, särskilt den yttre artären iliacus och den ytliga lårartären.59 Skulle artärväggens substruktur kunna bidra till den selektiva artärpåverkan vid ergotism? Med tanke på artärväggen uppstår frågan om förhållandet mellan kollagen och elastin eller förhållandet mellan kärlglatt muskulatur och bindväv är en faktor i det specifika urvalet av dessa artärer när det gäller ergotism.

Förhållandet mellan kollagen och elastin i artärväggen har använts för att bestämma en artärs relativa utspänningsförmåga för att bibehålla spänningen i en artärvägg. Det lägsta förhållandet mellan kollagen och elastin återfinns i de proximala artärerna i de nedre extremiteterna.25 Denna unika substruktur skulle kunna vara en predisposition för att detta segment av den arteriella cirkulationen selektivt involveras i de vasokonstriktiva effekterna av ergot.

Det har dessutom dokumenterats att elastiska artärer är kända för att distribuera läkemedel mer effektivt. En elastisk artär kan ta upp mer läkemedel än muskulära artärer. Experiment visar att de läkemedel som metaboliseras av levern företrädesvis kommer att lokaliseras inom elastinhöljet och därigenom skapa lokalt höga koncentrationer av läkemedlet.26

Om endotelintegriteten går förlorad under omständigheter med långvarig vasokonstriktion kommer det att finnas en förlust av skydd för den glatta kärlmuskulaturen och därmed en risk för återfall, särskilt under den tidiga fasen av återhämtning.

Ergotism är ett reversibelt tillstånd. Därför kan irreversibel ischemi undvikas om den diagnostiseras och behandlas snabbt. Behandlingen omfattar därför utsättning av ergot och andra potentiella vasokonstriktorer samt användning av vasodilatorer, antikoagulantia och övervägande av endovaskulära ingrepp. Liksom för vår patient skulle vi rutinmässigt rekommendera antitrombotisk profylax på grund av den ökade risken för arteriella trombotiska komplikationer som predisponeras av kärlväggens spasm och endotelskada.

Perifer ballongangioplastik och andra ingrepp kan vara indicerade; kärlskada är dock en potentiell komplikation av alla invasiva ingrepp under dessa omständigheter. Dessutom förväntas ingrepp genom angioplastik i den akuta fasen misslyckas eftersom klinisk erfarenhet visar att det finns en ökad risk för återkommande spasmer i de drabbade artärsegmenten under den akuta fasen av ergotism.