PMC

Dålig näringsstatus och undernäring hos äldre är viktiga problemområden. Undernäring och oavsiktlig viktminskning bidrar till progressiv försämring av hälsan, minskad fysisk och kognitiv funktionsstatus, ökad användning av hälso- och sjukvårdstjänster, för tidig institutionalisering och ökad dödlighet. Trots detta tar många vårdpersonal otillräckligt itu med de multifaktoriella frågor som bidrar till näringsrisker och undernäring. Ett vanligt antagande är att näringsbrist är en oundviklig följd av åldrande och sjukdom och att ingripanden mot dessa brister endast är minimalt effektiva. Nutritionsbedömning och behandling bör vara en rutinmässig del av vården för alla äldre personer, oavsett om de befinner sig i öppenvård, på akutsjukhus eller i långvarig institutionell vård.

Ett konventionellt, sjukdomsspecifikt perspektiv leder kanske inte alltid klinikerna till den underliggande orsaken till undernäring och viktförlust. Till exempel hade en 85-årig kvinna med en tre månaders historia av intermittent buksmärta, illamående, diarré och gradvis viktnedgång bott självständigt i en husvagnspark. Hennes dotter, som bodde i närheten, tog med sig kvinnan hem för att äta vissa måltider och förberedde rester och måltider som hon kunde värma i den vanliga ugnen eller mikrovågsugnen när hon var ensam. Den första läkarundersökningen visade att det inte fanns någon bakomliggande orsak till viktnedgången och buksymtomen. Patienten fick mediciner mot bukbesvären och uppmuntrades att lägga till receptfria näringstillskott i sin dagliga kost, men patientens tillstånd fortsatte att försämras. En remiss till Kaiser Permanentes (KP) ärendehanteringsprogram för sköra äldre ledde till ett hembesök – och till ett avslöjande om buksymtomen: Handläggaren upptäckte att den äldre kvinnans kylskåp var bullrigt och hade stört hennes sömn. Kvinnan hade försökt lösa problemet genom att koppla ur kylskåpet varje kväll kl. 20.00 när hon gick till sängs. När familjen informerades om situationen bytte de ut kylskåpet och buksymtomen och viktminskningen avtog.

Näringsbedömning och behandling bör vara en rutinmässig del av vården för alla äldre personer …

Och även om endast 1 % av äldre vuxna som är självständiga och friska är undernärda, visade data från Health and Nutrition Examination Survey (HANES) att 16 % av de amerikaner som bor i samhället och som är äldre än 65 år konsumerade mindre än 1 000 kalorier per dag – en siffra som skulle innebära att dessa personer löper stor risk att drabbas av undernäring.1,2 Näringsrisken ökar hos äldre som bor i samhället och som är sjuka, fattiga, hemmabundna och har begränsad tillgång till sjukvård. Undernäring kan bli ett stort problem. Förekomsten av undernäring varierar mellan 12 % och 50 % bland äldre personer som är inlagda på sjukhus och mellan 23 % och 60 % bland äldre personer som är inlagda på institutioner.1,3 När viktförlusten hos institutionaliserade äldre inte är direkt hänförlig till en underliggande sjukdom beror den oftast på depression, användning av anorexigena läkemedel och beroende av personalen för utfodring.

Undernäring beror ofta på en eller flera av följande faktorer: otillräckligt födointag, livsmedelsval som leder till kostbrist och sjukdom som orsakar ökat näringsbehov, ökad förlust av näringsämnen, dåligt näringsupptag eller en kombination av dessa faktorer.4 Näringsbrist hos äldre kan vara resultatet av en eller flera faktorer – fysiologiska, patologiska, sociologiska och psykologiska (tabell 1). Svårigheten för klinikern är att identifiera de underliggande faktorer som bidrar till problemet och hur man kan ingripa effektivt.

Tabell 1

Faktorer som påverkar näringsbrist hos den äldre befolkningen 5,10

En fysiologisk minskning av födointaget har setts hos människor när de åldras oberoende av kroniska sjukdomar. Fysiologiska förändringar som minskar matintaget – ofta kallat åldrandets anorexi – involverar förändringar i neurotransmittorer och hormoner som påverkar den centrala matningsdriften och det perifera mättnadssystemet.2,5,6 Förlust av mager kroppsmassa och den minskade basala ämnesomsättningen som observeras hos personer i hög ålder kan också påverka aptiten och matintaget. Sensorisk nedgång i både lukt och smak minskar matglädjen, leder till minskad kostvariation och främjar ökad användning av salt och socker i kosten för att kompensera för dessa nedgångar.5

Underliggande patologi och medicinsk behandling kan direkt orsaka anorexi och undernäring. Störningar i mag- och tarmsystemet – allt från problem med tänder och sväljning till dyspepsi, esoph-ageal reflux, förstoppning och diarré – är relaterade till dåligt intag och malabsorption av näringsämnen. Många sjukdomar (t.ex. sköldkörtel-, hjärt-kärl- och lungsjukdomar) leder ofta till oavsiktlig viktminskning genom ökat metaboliskt behov och minskad aptit och minskat kaloriintag.7 Kroniska sjukdomar som diabetes, hypertoni, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom behandlas med kostrestriktioner och med medicinering som påverkar födointaget. Eftersom socker, salt och fett bidrar till matens smak kan kostrestriktioner göra maten osmaklig. Läkemedel påverkar näringstillståndet genom biverkningar (t.ex. anorexi, illamående och förändrad smakupplevelse) och genom att förändra absorption, metabolism och utsöndring av näringsämnen.8

Socioekonomisk status och funktionsförmåga är ofta viktiga indikatorer på näringstillståndet. Kostnaderna för boende och medicinska utgifter (framför allt mediciner) konkurrerar ofta med de pengar som behövs för mat. När ekonomiska bekymmer föreligger hoppar man ofta över måltider och den mat som köps kanske inte ger en näringsmässigt adekvat kost. Försämrad funktionsförmåga, både fysiskt och kognitivt, påverkar personens förmåga att handla mat och laga mat. Förlust av instrumentella färdigheter i samband med aktiviteter i det dagliga livet (t.ex. inköp, transport, matlagning, hushållsarbete, medicinering, hantering av ekonomi, användning av telefon) leder till att personen blir beroende av andra. Näringsproblem äventyras ytterligare av otillräckliga sociala stödnätverk och den därav följande sociala isoleringen, som vanligen leder till apati när det gäller mat och därmed minskat intag.

Det sena livet kan vara en tid med flera förluster. Den äldre personen har upplevt förändringar och förluster genom pensionering, funktionshinder och dödsfall bland vänner och familjemedlemmar samt förändringar i ekonomiskt, socialt och fysiskt hälsotillstånd. Dessa förändringar kan leda till depression, en välkänd orsak till anorexi och viktminskning. Även tillfällig nedstämdhet (som vid sorg) kan orsaka kliniskt signifikant viktnedgång. Depression är ofta oupptäckt hos äldre personer, av vilka många uppsöks för tydliga somatiska besvär. Undernäring kan vara ett framträdande symptom på depression hos äldre.

Undernäring kan vara ett framträdande symptom på depression hos äldre.

Bedömning av näringsstatus och viktnedgång bör inledas med att patienten tillfrågas om eventuell historik av viktnedgång under de senaste tre månaderna och det senaste året och om patientens upplevda näringsproblem. Att inkludera en familjemedlem eller vårdgivare är till hjälp för att få en korrekt historik. Vid en grundlig allmän bedömning bör man ta hänsyn till följande:

• Näringskompromissens allvarlighetsgrad och viktnedgångens hastighet;

• Patientens livssituation (bor självständigt, ensam, i ett assisterat boende eller på en kvalificerad vårdinrättning);

• Funktionell status, särskilt rörlighet, förmåga att handla och förbereda måltider, förmåga att mata sig själv;

• Mental och psykologisk status, inklusive depression och eventuell försämring av minne eller kognition;

• Dietbedömning: Intag av mat och vätska under den senaste dagen, tillgång till mat och typer av mat som konsumeras, metoder som används vid tillagning av måltiderna och identiteten på den eller de personer som tillagar patientens måltider;

• Medicinsk och kirurgisk anamnes, inklusive gastrointestinal-, hjärt-, andnings- och njursjukdom, återkommande infektioner och psykiatrisk sjukdom;

• Aktuell medicinering: Intag av mat, vätska och vätska under den senaste dagen.6,9

Den fysiska undersökningen bör vara snävt inriktad på den information som erhållits i anamnesen och måste bedöma patientens aktuella vikt och kroppsmasseindex (BMI); munhålan, särskilt tänderna och förmågan att svälja; och mag- och tarmsystemet samt andningsorganen.

Diagnostisering av ett specifikt problem fokuserar ingripandet på behandling av den underliggande orsaken. Ofta behövs dock ett teamarbete för att ta itu med problem med näring och viktnedgång. Sjuksköterskor, dietister, en logoped, en arbetsterapeut och personal inom socialtjänsten kan bidra med viktiga komponenter till behandlingen av undernäring. Terri Franklin, registrerad dietist för öppenvården vid KP Walnut Creek Medical Center, uppger att hon kan hjälpa till att förbättra näringsläget och stabilisera viktminskningen för patienter som inte klarar av att leva och som hänvisas till henne. Terri anser att dietister är något underutnyttjade inom öppenvården, men hon får ett stort antal remisser för sköra äldre patienter. Hon uppger att vissa kliniker regelbundet skickar e-konsulter till dietisterna men att andra läkare aldrig utfärdar sådana remisser.

Sjuksköterskor, dietister, en logoped, en arbetsterapeut och personal inom socialtjänsten kan bidra med viktiga komponenter i behandlingen av undernäring.

Susan Feledy, RN, case manager för Complex Chronic Conditions Case Management Program vid KP Redwood City Medical Center, uppmuntrar remisser när patienten tydligt har medicinska, psykologiska och sociala problem som måste åtgärdas. Case managers förmåga att träffa patienten och familjen och göra ett hembesök om det är indicerat kan ofta göra stor skillnad när det gäller att förbättra hälsan hos en sköra äldre person. Beslut om lämpliga remisser baseras ofta på patientens kognitiva status och huruvida patienten kan förstå och genomföra varje specialists rekommendationer. Socialtjänsten bör inkluderas om patienten har ekonomiska bekymmer eller frågor om ett självständigt liv.

Interventioner som är lämpliga för att åtgärda näringsbrister kan omfatta en eller flera av följande åtgärder:

• Helpa eller väsentligt ändra kostrestriktioner (dvs. liberalisera patientens kost);

• Uppmuntra till användning av smakförstärkare och frekventa små måltider;

• Ange flytande näringstillskott för användning mellan (inte tillsammans med) måltiderna;

• Förbättra proteinintaget genom att tillsätta kött, jordnötssmör eller proteinpulver;

• Behandla depression med antidepressiva medel som inte förvärrar näringsproblemen;

• Borttagning eller utbyte av mediciner som har anorexiframkallande bieffekter;

• Utvärdera sväljning samt funktionell förmåga att hantera ätandet;

• Införskaffa en bedömning av socialtjänstens livssituation för vuxna som bor i samhället.6

Sjukhusmiljöer och kvalificerade vårdinrättningar utgör ytterligare faktorer som påverkar näringsläget. Omvårdnadspersonalen på dessa anläggningar kan bedöma förmågan hos en sjukhuspatient eller en boende på en vårdinrättning att tugga och svälja livsmedel av olika konsistens, att mata sig själv och att utföra de uppgifter som är nödvändiga för att äta.6 Interventioner i institutionell miljö omfattar följande åtgärder:

• Säkerställ att patienterna är utrustade med alla nödvändiga sensoriska hjälpmedel (glasögon, proteser, hörapparater).

• Säkerställ att patienten sitter upprätt i 90° vinkel, företrädesvis utanför sängen och i en stol.

• Säkerställ att patienter som bor på en anläggning för långtidsvård äter i matsalen.

• Säkerställ att mat och redskap tas ur inslagna eller stängda behållare och placeras inom patientens räckhåll.

• För bort eller minimera obehagliga syner, ljud och lukter.

• Gör det möjligt att äta i långsammare takt; ta inte bort patientens bricka för tidigt.

• Hänsyn till etniska matpreferenser och tillåt familjerna att ta med sig specifik mat.

• Om patienten måste matas, ge tillräckligt med tid för att tugga, svälja och rensa halsen innan en ny tugga erbjuds. Förhållandet mellan patient och matare är avgörande.

• Dementa patienter kan behöva påminnas om att tugga och svälja och kan ha nytta av att det finns tillgång till ”fingermat”.

• Uppmuntra familjen att närvara vid måltiden och hjälpa till med matningen.10

Vissa mediciner har använts för att stimulera aptiten, men de ska inte anses vara förstahandsbehandling. Megestrolacetat, dronabinol och oxandrolon har använts för att behandla kachexi och anorexi hos patienter med aids och cancer. Begränsade studier har gett blandade resultat när det gäller den långsiktiga effekten av dessa medel i den geriatriska populationen.11 Som sjuksköterska som arbetar på långtidsvårdsinrättningar tar jag ofta upp frågan om viktnedgång som fortsätter efter att näringsstödjande åtgärder har misslyckats. I denna situation utvärderas tre primära alternativ på grundval av diskussioner med patienten och familjen: 1) palliativa åtgärder, 2) aptitstimulerande medicinering, eller 3) enteral utfodring. (En grupp sjuksköterskor från KP som arbetar på kommunala kvalificerade vårdinrättningar i norra Kalifornien genomför för närvarande en forskningsstudie för att fastställa effekten av megestrolacetat på viktminskning hos vårdhemsplacerade vårdhemsplacerade som inte har svarat på näringstillskott). Inget läkemedel har fått godkännande av US Food and Drug Administration för behandling av anorexi hos den geriatriska populationen.

Inget läkemedel har fått godkännande av US Food and Drug Administration för behandling av anorexi hos den geriatriska populationen.