Triptaner

5-HT (serotonin) 1B/1D-receptoragonister som kallas triptanlar (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan och frovatriptan (i den ordning som de släpps ut på marknaden)) är migränspecifika läkemedel. De ska inte användas vid annan huvudvärk än klusterhuvudvärk. Även om den exakta verkningsmekanismen för triptaner inte är känd antas de verka genom tre grundläggande mekanismer, däribland vasokonstriktion i de intrakraniella kärlen (5-HT 1D), perifer neuronal hämning (5-HT 1B) och presynaptisk stimulering av dorsalroten (5-HT 1D). Dessutom kan de verka på nedåtgående inhibitor smärtvägar och på funktionen hos 5-HT 1F-receptorer. Upptäckten av triptaner inledde en ny tidsålder för akut behandling av migrän. För närvarande är de fortfarande de viktigaste läkemedlen vid akut behandling av migrän. Effektiviteten hos alla triptaner har bevisats i stora placebokontrollerade studier och de har visat sig vara de mest effektiva läkemedel som hittills utvecklats (30, 31). Triptaner var effektiva hos 60 % av de patienter som inte svarade på NSAI-läkemedel (32). De kan användas som förstahandsläkemedel hos patienter som inte svarar på icke-migränspecifika läkemedel eller vid mycket svåra attacker. 6 av 7 medlemmar av triptaner utom almotriptan finns tillgängliga även i vårt land och de används vid akut behandling av migrän. Den subkutana formen av sumatriptan, som är den först utvecklade medlemmen av denna grupp, är för närvarande den gyllene standarden för migränbehandling. Dess verkan börjar på kort tid, till exempel 10 minuter. När de administreras i motsvarande doser har oral sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan och rizatriptan liknande effektivitet, men det finns små skillnader mellan triptaner. Medan verkan börjar på 30 minuter med oralt rizatriptan och eletriptan är denna tidsperiod 45-60 minuter för oralt sumatriptan, almotriptan och zolmitriptan (30).

Den verkan av naratriptan och frovatriptan börjar på cirka 4 timmar (30, 33, 34). Även om frovatriptan och naratriptan har lägre effektivitet bör de föredras hos patienter som lider av biverkningarna av triptan i stor utsträckning, som har långa anfallstider och hög recidivfrekvens, eftersom dessa molekyler orsakar till färre biverkningar och har lägre recidivfrekvens och en lång elimineringshalveringstid. Orala lösliga tabletter av rizatriptan och zolmitriptan kan vara att föredra på grund av att de är lätta att ta in, även om deras effektivitet inte skiljer sig från standardtabletter. Zolmatriptan och sumatriptan är triptaner som har nasala formuleringar. I vårt land finns endast sumatriptan nässpray på marknaden. Näsformuleringar fungerar utan att gå förbi mag- och tarmsystemet på samma sätt som injicerbara formuleringar. Dessa formuleringar kan vara att föredra särskilt hos patienter som har kräkningar eller svårt illamående i fall där subkutan sumatriptan inte kan användas. Även om triptaner alltid kan vara effektiva under en migränattack finns det belägg för att de är effektivare om de tas i ett tidigt skede (35, 36, 37). Att insistera på att triptaner ska tas i den tidiga perioden kan dock leda till frekvent läkemedelsanvändning hos vissa patienter. IHS-kriterierna begränsade användningen av triptaner till maximalt 9 dagar i månaden. Epidemiologiska studier visade att risken för kronisk sjukdom blev betydande vid användning av triptaner 12 dagar i månaden (38). Annars är utveckling av huvudvärk vid överanvändning av läkemedel möjlig med alla triptaner (29, 39, 40). Ett typiskt problem vid behandling av attacker vid migrän är återkommande huvudvärk som definieras som försämring av smärtan inom 24 timmar efter att omvandling till smärtfritt tillstånd eller till mild smärta har skett med medicinering. Återfall förekommer hos cirka 15-40 procent av de patienter som får orala triptaner (41, 42). Om den första dosen av en triptan inte är effektiv är den andra dosen värdelös och bör inte användas. Triptaner tolereras vanligtvis väl och orsakar till allvarliga biverkningar sällan. Deras användning är kontraindicerad vid förekomst av obstruktiv kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, ischemisk stroke) och okontrollerad hypertoni samt under graviditet och amning. Även om ingen specifik allvarlig biverkning har rapporterats bör triptaner av säkerhetsskäl inte tas under aura. Om de tas under aura är de ineffektiva. Den bästa tiden för användning är när huvudvärken börjar. Effektiviteten minskar, när de används under den sena perioden, särskilt hos patienter hos vilka allodyni utvecklas (43, 44).

Triptaner kan kombineras med antiemetika och NSAI-läkemedel. Tillägg av ett NSAI till triptaner förbättrar behandlingssvaret och minskar återkommande huvudvärk. Detta bekräftades vid användning av en kombinerad tablett med naproxen natrium och sumatriptan (45). Även om kombinerade tabletter inte finns tillgängliga i vårt land kan liknande resultat uppnås genom att använda NSAI- och triptantabletter samtidigt hos patienter med migrän där man önskar ett bättre svar, när tillräcklig effektivitet inte kan uppnås på egen hand. Det kan vara lämpligt att lägga till ett antiemetiskt läkemedel till denna behandling.

De grundläggande principerna för akut behandling av migrän omfattar användning av lämpligt läkemedel i lämplig dos under den tidiga perioden av huvudvärk, begränsning av akutbehandlingsläkemedel till 2 dagar i veckan eller 9 dagar i månaden, tillägg av ett antiemetiskt läkemedel och/eller föredra parenteral medicinering hos patienter som initialt har illamående och kräkningar eller svår smärta och bedömning av biverkningsprofilen vid val av läkemedel. Vissa patienter kan reagera på ett läkemedel medan de inte reagerar på ett annat. Innan man byter läkemedel bör dess effektivitet bedömas i minst två attacker. Det bästa tillvägagångssättet är att planera en behandling som kan göra patienten fullt funktionsduglig inom två timmar i enlighet med svårighetsgraden av varje attack på ett stratifierat sätt. Det ideala akutbehandlingsläkemedlet verkar snabbt, återställer patientens normala funktion på kort tid, är pålitligt, kan administreras lätt och har få biverkningar.

Sammanfattningsvis är det lämpligt att använda NSAI-läkemedel eller triptaner beroende på anfallets och patientens egenskaper efter administrering av metoklopramid eller domperidon för akut behandling av migränattacker. Subkutant sumatriptan är det första alternativet vid mycket svåra attacker, hos patienter med kräkningar och/eller i fall där man önskar att smärtan ska elimineras på kort tid.

Svaret på akutbehandlingsläkemedel som ges vid lämplig tidpunkt och i lämpliga doser är vanligen bra hos patienter med migrän. Om ingen framgång kan uppnås vid akut behandling bör följande ämnen ses över efter att diagnosen migrän har säkerställts:

  1. Dosen av det använda läkemedlet bör ses över. Om dosen är låg bör den ökas. Analgetika kan behöva användas i högre doser vid migränattacker. Vissa patienter kan ge bättre svar på migränspecifika läkemedel i högre doser.

  2. Om dosen av det använda läkemedlet är tillräcklig bör läkemedlet bytas ut. En patient som inte svarar på ett NSAI kan ge svar på ett annat NSAI. På samma sätt kan en patient som inte svarar på en triptan ge svar på en annan triptan.

  3. Läkemedlets formulering kan ändras. Om patienten tar orala tabletter kan nasala eller subkutana formuleringar prövas. Särskilt hos patienter med illamående kan ett antiemetikum läggas till behandlingen.

  4. Kombinationsbehandling bör prövas, om svaret på ett enskilt läkemedel inte är bra (som att lägga till NSAI till trpitan).

  5. Det bör kontrolleras om behandlingsläkemedlet tas i början av attacken när huvudvärken är mild.

  6. Det bör kontrolleras om det finns överanvändning av koffein eller andra läkemedel för behandling av akut migrän.

  7. Initiering av profylaktisk behandling bör övervägas. Patienter som inte har svarat på ett akut behandlingsläkemedel tidigare kan reagera på samma läkemedel efter att profylaktisk behandling inletts.

  8. Det bör kontrolleras om det finns användning av andra läkemedel som orsakar huvudvärk (inklusive nitroglycerin)

Studier i samband med utveckling av nya läkemedel för behandling av akut migrän fortsätter. I framtiden kommer målet med läkemedel för behandling av akut migrän att vara att hitta molekyler som är mer specifika för migrän, som har färre biverkningar (särskilt färre vaskulära biverkningar), som kan administreras lätt och som är lättillgängliga. Studier med CGRP-antagonister, vars resultat man väntat på med stora förhoppningar, har avbrutits på grund av hepatotoxicitet. Studier av nya agonister för serotoninreceptorer (särskilt sådana som verkar på 1F-receptorn), AMPA/Kainatreceptorantagonister, orexiner, kväveoxid, prostanoider, COX-1/COX-2-hämmare och nya formuleringar av diklofenakkalium, sumatriptan och dihydroergotamin fortsätter (46).