PMC

Celiaki är en av de vanligaste genetiska sjukdomarna och drabbar cirka 1 % av alla människor i världen.1 Hos predisponerade individer utlöser glutenintag kroniska autoimmuna reaktioner som kan visa sig på olika sätt och påverka flera organsystem. Eftersom dessa varierande mönster kan utgöra en diagnostisk utmaning är det viktigt att kliniker inom alla discipliner har celiaki i åtanke när de utvärderar patienter. Domesticering och odling av vete skedde först i Mellanöstern, i regionen ”den bördiga halvmånen” som sträcker sig från dagens Turkiet till Iran.2 Litteraturen har i allt högre grad uppmärksammat celiaki i denna region, med rapporter om hög prevalens som kommer från genomsnittsriskpopulationer i Turkiet, Egypten, Iran, Tunisien, Israel, Jordanien, Libanon och Kuwait.3-15

I sin fallrapport beskriver Asamoah och kollegor diagnosen celiaki hos en kvinna från Mellanöstern med neurologiska brister, hudpåverkan och järnbristanemi.16 Den förebyggbara orsaken till hennes ataxi identifierades först fem år efter det att bristerna uppstod som allvarligt begränsade hennes rörlighet. Detta fall väcker flera viktiga frågor i samband med celiaki. För det första understryker fallet den geografiska spridningen av sjukdomen: Även om celiaki ursprungligen ansågs vara en sjukdom som drabbar nordeuropéer har det visat sig att sjukdomen förekommer över hela världen. För det andra belyser fallet den varierande karaktären hos celiakipresentationer. En gemensam etiopatologi ligger sannolikt till grund för så olika manifestationer som dermatitis herpetiformis (DH) och glutenakasi. Slutligen understryker fallet behovet av att alla läkare har ett högt index av misstänksamhet för denna sjukdom, ett tillstånd som – när det väl har övervägts – är lätt att diagnostisera och kan behandlas.

Det finns en ökande medvetenhet om celiaki bland utomeuropeiska befolkningar, inklusive befolkningar i Mellanöstern. Sjukdomen ansågs vara ovanlig i utvecklingsländerna fram till 1990-talet, då införandet av serologiska screeningtest resulterade i ökade diagnoser i Mellanöstern, Indien och Nordafrika, där HLA-DR3-DQ2 haplotypen är utbredd och konsumtion av vete är vardagsmat.17,18 Prevalensen av celiaki i Nordafrika och Mellanöstern anses nu likna den i västländerna.3,19 Genomsnittliga riskgrupper har en prevalens som varierar mellan 0,14 % och 1,3 % enligt serologisk bedömning och mellan 0,033 % och 1,17 % enligt biopsier, medan prevalensen i högriskpopulationer varierar mellan 2,4 % och 44 %. Den högsta prevalensen av celiaki i världen har rapporterats i Nordafrika.20 Det finns belägg för att prevalensen av celiaki i delar av norra Indien är jämförbar med prevalensen i västvärlden; celiaki har också rapporterats bland sydasiatiska invandrare i Storbritannien.21 I en nyligen genomförd samhällsbaserad studie av 10 488 vuxna och barn från norra Indien rapporterades att den totala seroprevalensen av celiaki var 1,44 % och att den totala prevalensen av celiaki var 1,04 %.22 Celiaki har också rapporterats i Latinamerika (Brasilien, Argentina och Chile, där det sistnämnda inkluderar infödda sydamerikanska indianer).23 Celiaki är däremot mycket ovanligt bland östasiater (som inte bär på de nödvändiga HLA-haplotyperna) och sjukdomen är sällsynt i Afrika söder om Sahara och bland afroamerikaner.24

Det finns flera frågor som specifikt rör diagnostik och behandling av celiaki hos personer av utomeuropeisk härkomst. Den kliniska presentationen av celiaki har rapporterats vara likartad i västerländska och icke-västerländska länder, även om en studie som jämförde amerikanska och turkiska celiakifall visade att turkiska patienter oftare uppvisade malabsorptionssymtom i form av diarré och anemi, medan amerikanska patienter oftare hade atypiska symtom i form av trötthet, buksmärta och uppblåsthet.25 Gastrointestinala besvär är de vanligaste symtomen på celiaki hos patienter från Mellanöstern och Nordafrika.3 Prevalensen av celiaki bland patienter med kronisk diarré i denna region har rapporterats vara 6,5-21 %, och celiaki har rapporterats vara en av de vanligaste orsakerna till kronisk diarré. Även om kronisk infektiös diarrésjukdom och järnbristanemi är mycket vanligt förekommande i utvecklingsländerna, bör man ha ett högt index av misstanke om celiaki för patienter i dessa områden som uppvisar dessa symtom. På samma sätt bör kortväxthet och bristande tillväxt – som är starkt förknippade med celiaki i västvärlden – föranleda utredning i utvecklingsländerna trots att dessa tillstånd är endemiska. Tidigare var diagnosen av mildare patologiska grader av celiaki problematisk i samband med utbredd idiopatisk enteropati, men framväxten av mycket känsliga och specifika serologiska tester som kan användas tillsammans med histopatologi har förenklat den diagnostiska processen.18 Det finns få uppgifter om förekomsten av atypisk eller tyst celiaki utanför västvärlden.3

Mellanöstern var den första platsen för utbredd konsumtion av vete, och vete förblir en basföda i kosten i hela regionen. Denna verklighet, i kombination med dålig tillgång till glutenfria förnödenheter, kan göra kosthantering av celiaki till en utmaning.

Celiaki kännetecknas av gluteninducerad autoimmun skada på flera organ, och sjukdomstillståndets mycket varierande manifestationer förstås i allt högre grad som ett resultat av immunmedierade attacker på homologa antigener i olika vävnader. Transglutaminas 2 i tarmslemhinnan har karakteriserats som det primära autoantigenet vid celiaki, men varianter av detta enzym finns i hela kroppen. Den patient som behandlades av Asamoah och medarbetare hade DH och glutenataxi.16 Antikroppar mot transglutaminas 3 (TG3) i huden och transglutaminas 6 i centrala nervvävnader utvecklas båda först i tarmen, vilket vittnar om en gemensam underliggande immunpatogenes.26

DH är ett intensivt pruritiskt papulovesikulärt utbrott som utlöses av gluten och är en välkänd manifestation av celiaki. DH är ett sällsynt fynd, med en uppskattad prevalens i USA på 11,2 fall per 100 000 individer.27 DH förknippas med tyst celiaki, där enteropati kan påvisas på biopsi i avsaknad av gastrointestinala symtom. DH kan därför vara det enda symtomet i så många som 60 % av fallen, och endast 10-20 % av patienterna med DH har klassiska symtom på malabsorption.28 En betydande andel av patienterna med DH har slemhinnebiopsier som är normala eller som endast visar mycket små förändringar; icke desto mindre kan ökad tarmpermeabilitet observeras hos dessa patienter.29 DH uppträder typiskt som pruritiska papulovesikler, ofta exkorierade, som involverar armbågar, knän, skinkor och hårbotten. En biopsi som visar förekomsten av granulära immunoglobulin (Ig)A-avlagringar i de dermala papillärspetsarna är diagnostisk. Patienter med celiaki har förhöjda nivåer av anti-TG3 IgA-antikroppar i serum, och de patienter som har DH uppvisar en tendens till ännu högre nivåer, vilket tyder på att denna autoantikropp kan spela en roll i sjukdomens patogenes.30 Hudförändringar i samband med DH reagerar dramatiskt på behandling med dapson (diaminodifenylsulfon), även vid fortsatt exponering för gluten. Trots detta är den bästa behandlingen för DH en glutenfri diet (GFD), eftersom den kan minska eller eliminera behovet av medicinering, behandlar samexisterande enteropati och minskar risken för komplikationer av celiaki.31 I genomsnitt tar det två år av följsamhet till en GFD för fullständig upplösning av lesionerna, som kan återkomma inom 12 veckor efter återintroduktion av gluten.32 Spontan remission av DH kan förekomma; i en kohort av 86 patienter upplevde 10 patienter (12 %) fullständig remission utan medicinering eller GFD.33

Neurologiska manifestationer är bland de vanligaste extraintestinala dragen av celiaki. Perifer neuropati ses oftast, med en rapporterad prevalens på 49 % i en italiensk studie.34 Smärtsamma parestesier i lemmar och ansikte rapporteras oftast. Andra neurologiska fynd är huvudvärk (46 %), depression/ångest (31 %), ataxi (5,4 %), migrän (4,4 %) och epilepsi (3,3-5 %).35 Glutenataxi definieras som en sporadisk cerebellär ataxi i samband med antigliadinantikroppar i avsaknad av en alternativ etiologi för ataxi.36 Som beskrivits av Asamoah och kollegor verkar patogenesen för glutenataxi vara immunmedierad; utbredd IgA-avlagring har observerats i tarmarna och hjärnan hos patienter med glutenataxi, men inte hos friska kontroller.16,37

Hanteringen av glutenataxi har inte behandlats rigoröst i litteraturen. Flera små fallserier tyder på ett varierande men generellt sett gynnsamt svar på en GFD.36 Den enda jämförande studie som hittills har genomförts bestod av en kohort med 43 patienter med glutenataxi som själv valde att följa en GFD (26 patienter) eller en gluteninnehållande kost (14 patienter).38 Efter ett år uppvisade GFD-gruppen en förbättring av ataxi – avspeglad i förbättrade resultat på flera standardtester för ataxi – som var signifikant i jämförelse med gruppen som inte följde en GFD. Användning av immunosuppressiva medel och intravenöst immunglobulin har rekommenderats som behandling av glutenataxi om en strikt GFD inte har resulterat i förbättring av ataxi efter 1 år eller om det finns en signifikant progression.36

Celiaki är ett autoimmunt tillstånd som utlöses av en miljöutlösande faktor och som drabbar genetiskt predisponerade individer över hela världen. Medan celiaki fortsätter att vara underdiagnostiserad i västvärlden har ett lågt index för misstänksamhet bland läkare i utvecklingsländerna lett till att sjukdomen är grovt underkänd på andra håll.18 Celiaki kan påverka flera organsystem, och dess oerhört varierande kliniska presentation innebär att läkare inom alla specialiteter bör ha detta tillstånd i åtanke när de utvärderar patienter. Celiaki är ett vanligt tillstånd som – när man väl överväger det – är lätt att diagnostisera; tyvärr verkar det som om bristande hänsyn förhindrar en högre diagnosfrekvens.