PMC

DISCUSSION

Det finns en mängd möjliga komplikationer och biverkningar som kan uppstå vid septorhinoplastik (1), varav postoperativ blödning är en av de vanligaste. Blödningen är vanligen lindrig och inträffar inom den första veckan, ofta under de två till tre första dagarna, men har rapporterats så sent som dag 10. Om det inte finns någon underliggande patologi är sena blödningar ovanliga (5-7). I litteraturen har förekomsten av tidig blödning generellt rapporterats ligga mellan 2 % och 3,6 % i olika studier (8-13). Inga detaljerade studier som undersöker sena blödningar hittades. I litteraturen har sena blödningar vanligen konstaterats bero på en koagulationsstörning, med en incidens på cirka 1 %. Frekvensen var liknande i vår studie.

Användning av acetylsalicylsyra, förekomst av von Willebrands sjukdom (VWD), hemofili, faktor XIII-brist, faktor XI-brist och primär fibrinolys är några av de orsaker till blödning som identifierats i olika studier (6,8,9,12). Orsaken är oklar för 80-85 % av blödningarna. Faber et al (8) rapporterade blödningar hos nio av 268 (3,4 %) patienter och identifierade Von Willebrand-faktor (VWF)-brist som orsak hos två patienter medan orsaken till blödningen hos de övriga sju var oklar. De rapporterade att desmopressin var ganska effektivt för att minska blödningar under intra- och postoperativa perioder (8). Karabulut et al (6) rapporterade återkommande blödningar på grund av faktor XIII-brist på postoperativ dag 4. Goldwyn (9) rapporterade blödning till följd av faktor XIII-brist och acetylsalicylsyra hos två patienter, och Seligsohn och Man (12) rapporterade allvarlig blödning och chock till följd av primär fibrinolys.

Ingen av våra patienter uppvisade någon patologi i preoperativa koagulationstest. Postoperativa koagulationstester låg också inom de normala gränserna. Koagulationstester som användes som ett rutinmässigt skanningstest, tillsammans med några andra detaljer, visas i tabell 1. Det bör dock noteras att det finns vissa koagulopatier där rutinmässiga koagulationstestresultat är normala, t.ex. PT och PTT. Relaterade sjukdomar är bland annat faktor XIII-brist, α2-antiplasminbrist, brist på plasminogenaktivatorhämmare-1, VWD, hereditär hemorragisk telangiektasi, Ehlers-Danlos syndrom och Marfans syndrom. Vid återkommande blödningar bör man överväga eventuell förekomst av dessa sjukdomar. Olika scenarier för koagulationstester och deras orsaker visas i tabell 2 (16). De ovan nämnda tillstånden upptäcktes inte hos någon av våra patienter. På samma sätt användes växtbaserade produkter som är kända för att öka risken för blödning, såsom vitlök, gingko, ginseng, blåbär, chilipeppar, hästkastanj, linfrö, grönt te, salviate, saffranrot, ingefära, svartfrö och echinacea, inte av någon av patienterna i den aktuella studien. Användning av örtbehandling bör ifrågasättas när postoperativ blödning förekommer (17).

Fibrinolys tros ha varit den möjliga orsaken till blödningen hos våra patienter. Fibrinolys börjar lösa upp proppar i septum efter den första veckan, vilket kan påverka kärlen i detta område och leda till blödning eftersom fibrinnedbrytningsprodukter, som består av organiserad proppfibrinolys, kan aktivera proppfibrinolys i angränsande områden.

I våra patienter observerades all blödning efter användning av silikonskenor. Silikonskenor ger stöd; dock är den rymdfyllande effekten begränsad. De kan därför inte trycka dissekerade septala slemhinnor mot varandra med tillräckligt tryck, vilket resulterar i ett dött utrymme där en koagel bildas; lysis av denna koagel leder till blödning.

I den här studien använde vi svamptamponger av polyvinylalkohol (som endast användes vid postoperativ blödning) som sväller upp i näshålan och som helt fyller det döda utrymmet. Dessa tamponger pressar slemhinnorna mot varandra med tillräckligt tryck och eliminerar på så sätt det döda utrymmet. Utan dödutrymme uppstår inte blodansamling, koagulering, koagellysering och blödning. Efter att tampongerna avlägsnats upplevde ingen av patienterna återkommande blödningar.

För att silikonskenor användes observerades ingen blödning hos någon av de patienter hos vilka polyvinylalkoholsvamptamponger användes. Bristningar i slemhinnorna förekommer ofta hos patienter som genomgått septoplastik, vilket möjliggör dränering och förhindrar bildning av postoperativt septalhematom. Sen blödning observerades inte hos patienter med intakta septala slemhinnor, ensidigt genomborrade för dränering. Alla dessa resultat stöder våra åsikter.

I litteraturen har många olika behandlingsmetoder rapporterats beroende på orsaken till blödningen, bland annat klumprensning, tampongplacering, suturering, ligering av den främre etmoitartären, användning av desmopressin, färsk fryst plasma, kryoprecipitat och faktor XIII-koncentrat (4,6,8,9,12,13). Dessutom krävdes blodtransfusioner för vissa patienter. Vårt tillvägagångssätt bestod i att rengöra propparna och placera svamptamponger av polyvinylalkohol som var indränkta i adrenalin och tranexamsyra. Patienterna fick också intravenöst en isotonisk koksaltlösning som innehöll 250 mg tranexamsyra, som är ett antifibrinolytiskt medel som används för att behandla blödningar på grund av fibrinolys, lokalt eller systemiskt, i olika situationer (14,15). Vid administrering av dessa behandlingar upphörde blödningen hos alla patienter och ingen återkommande blödning observerades. Det faktum att blödningen reagerade på behandling med tranexamsyra stöder hypotesen att blödningen uppstod på grund av fibrinolys. Ingen av våra patienter behövde blodtransfusion.