Doc, jag var tvungen att sluta dricka det där, det gav mig diarré.

Samma för de stackars forskarna inom tarmförberedelse. Sedan koloskopin infördes har de åtagit sig den herkuliska uppgiften att försöka utforma medel för att kraftigt och fullständigt rensa tjocktarmen på ett sätt som är behagligt och tolererbart för patienten. Under samma tid har endoskopisternas förväntningar ökat: det räcker inte längre att tjocktarmen bara är ”ren”, den måste vara orörd. Eventuella avföringsrester kan dölja ett platt adenom. Patienterna som genomgår koloskopi har också förändrats. Många är inte alls patienter, utan friska, symtomfria personer som genomgår koloskopi som ett screeningtest för kolorektalcancer. Tarmförberedelsen är inte bara obehaglig, utan den är ofta besvärlig och bidrar till den tid som förloras från arbete eller normala aktiviteter som följer av att genomgå en koloskopi. Slutligen utförs ett mycket stort antal koloskopier varje år (1). Även sällsynta komplikationer är oroväckande. Därför söker forskaren inom tarmförberedelse efter den perfekta förberedelsen: en förberedelse som renar tjocktarmen på ett oklanderligt sätt samtidigt som den är trevlig och bekväm för patienten och har en oändligt liten risk för komplikationer.

I det aktuella numret av The Canadian Journal of Gastroenterology finns två artiklar som bidrar till vår kunskap på detta område. Med tanke på den växande oron för missade neoplastiska lesioner i högra tjocktarmen kommer artikeln av Kao et al (2) (sidorna 657-662) lägligt. Författarna rapporterar en randomiserad kontrollerad studie av fyra tarmrengöringsregimer: 4 L polyetylenglykol (PEG) under en 4 timmars period; 2 L PEG + bisacodyl; två 45 mL doser natriumfosfat; och Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) plus 300 mL magnesiumcitrat. Ett protokoll med delad dosering, där en del av förberedelserna togs på koloskopidagen, användes för dem som genomgick en koloskopi på eftermiddagen. Även om författarna rapporterar en statistiskt signifikant skillnad mellan tarmpreparaten när det gäller den totala poängen och poängen för den högra tjocktarmen, verkar den till stor del bero på det orala natriumfosfatpreparatet, som hade de sämsta poängen och som inte längre finns på marknaden. Poängen för de andra tre preparaten var ganska lika, med ett genomsnittligt resultat på Ottawa Bowel Preparation Scale för höger kolon på 1,35, 1,10 och 1,37 för 4 L PEG, bisacodyl + 2 L PEG respektive Pico-Salax plus magnesiumcitrat (ett resultat på 0 är utmärkt). Skillnaderna mellan preparaten gällde endast för koloskopier som utfördes på morgonen, även om skillnaderna mellan de tre kommersiellt tillgängliga preparaten även här var små. Kvaliteten på tarmpreparaten var dock generellt sett bättre vid undersökningar på eftermiddagen än vid undersökningar på morgonen, och poängen för den högra tjocktarmen var genomgående sämre än poängen för den distala tjocktarmen. Symtom, inklusive illamående, kräkningar, bukkramper och uppblåsthet, rapporterades ofta för alla tarmpreparat.

Artikeln av Vanner och Hookey (3) (sidorna 663-666) beskriver vad patienten upplever efter att ha genomgått en natriumpikosulfat/magnesiumcitrat- och bisakodylregim. Patienterna frågar ofta vad de kan förvänta sig när de tarmpreparatet tas. Kan de göra detta? Kan de gå dit? Förutom att tala om för dem att de kommer att uppleva betydande diarré som kommer att pågå i flera timmar, kan jag vanligtvis inte ge dem mer detaljerade uppgifter (lyckligtvis har jag ingen personlig erfarenhet att utgå från). Författarna lät 100 patienter föra dagbok över sina erfarenheter av tarmförberedelser. Bisacodyl 10 mg togs på kvällen den andra och tredje dagen före koloskopin. Patienter vars koloskopi var planerad till efter kl. 11.00 tog en dos Pico-Salax kl. 19.00 kvällen före koloskopin och den andra dosen kl. 06.00 på dagen för koloskopin. Patienter som var schemalagda före kl. 11.00 tog båda doserna kvällen före kl. 17.00 respektive kl. 22.00. Författarna rapporterar att den första tarmrörelsen inträffade ungefär 8 h till 9 h efter varje dos bisakodyl, och det totala antalet tarmrörelser var i genomsnitt ungefär 3,5 per dag. Efter den första dosen av Pico-Salax var den genomsnittliga tiden till den första tarmrörelsen 1,5 h, och patienterna upplevde i genomsnitt 4,4 tarmrörelser under de följande 4 timmarna. Patienter som tog den andra dosen av Pico-Salax klockan 22:00 hade i genomsnitt 6,5 tarmrörelser under de följande 10 timmarna. De som tog den andra dosen kl. 06.00 hade i genomsnitt 4,5 tarmrörelser under de följande 4 timmarna. Vanner och Hookey fann också att det totala antalet tarmrörelser var positivt förknippat med kvaliteten på tarmrengöringen.

Så, vilka lärdomar från dessa studier kan jag tillämpa på min praktik? Huvuddelen av min tid tillbringas på ett lokalt endoskopicentrum som utför cirka 1 000 koloskopier i samband med kolorektalcancerscreening varje månad. Som på alla upptagna endoskopienheter är kvaliteten på tarmförberedelsen av avgörande betydelse. Förberedelser som tolereras dåligt eller resulterar i otillräcklig rengöring slösar bort resurser eftersom de resulterar i uteblivna och inställda möten, förfaranden som måste omplaneras och övervakningskoloskopier som utförs med kortare intervaller än vad som rekommenderas i riktlinjerna för klinisk praxis. Det främsta budskapet jag tar med mig från studien av Kao et al (2) är att kommersiellt tillgängliga tarmpreparat generellt sett fungerar bra, utan märkbara skillnader när det gäller kvaliteten på kolonrengöringen. Även när det gäller tolerabilitet var de ganska lika, med endast en skillnad på 0,56 enheter mellan de bäst och sämst tolererade preparaten mätt med en 7-gradig skala. Det verkar som om alla de randomiserade patienterna kunde slutföra tarmförberedelsen och genomgå sin koloskopi, med endast fyra förfaranden som var ofullständiga på grund av dålig förberedelse. Jag ser därför ingen klar vinnare i dessa resultat som skulle få mig att ändra den nuvarande tarmförberedelsen (dvs. delad dos PEG) vid Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta).

För patienter som genomgår en Pico-Salax/bisacodyl-regim kan jag nu ge bättre information om vad de kan förvänta sig: förvänta dig inte snabba åtgärder efter bisacodyl, gå inte långt från ett badrum på flera timmar efter att ha tagit Pico-Salax, och om du tar Pico-Salax klockan 22.00, förvänta dig inte att sova särskilt mycket.