PMC

Diskussion

Förekomsten av perioperativa komplikationer vid binjurektomi varierar från 1,7 % till 30,7 % i den medicinska litteraturen . Komplikationsfrekvensen från våra observationer placerar vår klinik i medelklassen av kirurgiska centra.

Vi hittade inget samband mellan patientens kön och komplikationsfrekvensen vare sig i vårt material eller i granskade artiklar .

Många författare rapporterar att kirurgiska och centrums fallvolymer är prediktorer för postoperativa komplikationer, men andra rapporterar ingen sådan korrelation . I vårt material visade sig den kirurgiska fallvolymen vara en viktig riskfaktor för medicinska komplikationer.

Inverkan av kirurgiska praktikanters deltagande på perioperativa resultat är intressant. Adrenalectomier som utförs med AT-läkare eller fellows tar lite längre tid (ca 16 min), oavsett operativt tillvägagångssätt. Undervisande sjukhus kan ha större risk för komplikationer. I andra studier har man inte funnit något samband mellan deltagande av residenter och perioperativ morbiditet. I en studie fann man till och med att deltagandet av praktikanter minskade oddsen för komplikationer, men man lyckades inte förklara varför. Enligt våra observationer är komplikationsfrekvensen för AT-läkare åtminstone jämförbar med den för seniora operatörer .

Bilateral adrenalektomi är förknippad med en högre komplikationsfrekvens (23 % jämfört med 15 %; till och med 26 % enligt Wong) . I vår studie var medicinska och övergripande komplikationer vanligare efter bilateral binjurektomi. Det fanns inga kirurgiska problem efter bilaterala ingrepp, men vi hade bara 6 av dem i vårt material.

De flesta granskade publikationer fann inte att operationssidan var en riskfaktor för risken för komplikationer . På grund av asymmetri i buken kan dock vänster och höger adrenalektomi vara förknippade med olika typer av risker. Både vaskulära och parenkymala strukturer bör beaktas.

Den vänstra binjurevenen är 2-4 cm lång, passerar bakom bukspottkörteln, förenas med den vänstra nedre freniska venen och rinner ut i den vänstra njurvenen. Den högra binjurevenen är kortare (1-5 mm) och går direkt in i den nedre vena cava inferior (IVC). Både längden på den högra venen och dess närhet till IVC skapar stor risk för iatrogen skada och blödning. Därför bör den tidigt ligeras och delas. Förlust av kontroll över venen kan orsaka allvarlig blödning och kräva omedelbar IVC-reparation. En sådan händelse inträffade för vår patient nr 11 – se tabell II.

Vid transperitoneal vänster binjurektomi kan mjälte, mjältkärl och tjocktarm skadas intraoperativt. Den vänstra binjuren ligger också i nära anslutning till bukspottkörtelns svans, så en oförsiktig dissektion i detta område kan orsaka skador på bukspottkörteln som leder till en fistel och/eller en pseudocysta. Prevalensen av pankreasfistel är 2,3 % enligt Alesina. Vi stötte på en iatrogen perforation av tjocktarmen, en blödningsinfarkt i mjälten, en membranperforation och ett hemoperitoneum orsakat av en sönderriven kapsel i mjälten – se patienter nr. 2, 4, 6 och 8 .

Få studier jämför resultaten av binjureektomi mellan godartade och maligna eller sekretande och icke-sekretande tumörer. Kiernan drog slutsatsen att typ av patologi varken påverkar komplikationsfrekvensen eller behovet av transfusioner . Porpiglia fann inga skillnader i perioperativa variabler mellan sekretoriska vs. icke-sekretoriska och maligna vs. benigna tumörer .

Pheokromocytom kan ha negativa operationsresultat oavsett operativ metod. Sådana tumörer kan vara större än genomsnittet, mer vaskulariserade och spröda. Det finns alltid en risk för både hypotensiv och/eller hypertensiv kris, trots preoperativ förberedelse med adrenolytika. De farligaste efterverkningarna av hypertensiv kris är hjärt- och andningsstopp och hjärninfarkt. Tidig kontroll av binjurevenen och minimal tumörmanipulation är avgörande för ett händelselöst ingrepp .

Cushings sjukdom/syndrom gör binjureektomi svårare och ökar risken för metabola komplikationer och respiratorisk insufficiens. På grund av kortisols antiinflammatoriska och immunsuppressiva effekter ökar risken för postoperativa infektioner. Hämning av kollagensyntesen och ökad koagulerbarhet i blodet gör dessa patienter känsliga för dålig sårläkning, djup venös trombos och lungemboli .

Adrenokortikalt karcinom är ganska sällsynt, men det är också troligt att det har negativa terapeutiska resultat . Metastaser till binjurarna är mycket vanligare och är huvudsakligen av bröst-, lung-, hud- eller njurursprung . Enligt Hauch et al. har maligna tumörer betydligt fler negativa resultat (23,1 % jämfört med 13,2 %) .

Adrenalektomi kan använda sig av flera olika kirurgiska tillvägagångssätt. Man kan skilja mellan främre laparotomi, öppen bakre retroperitoneal teknik, främre eller lateral laparoskopi och laterala och bakre retroperitoneoskopiska metoder.

Förre laparotomi ger god exponering och ett brett operationsfält. Den är därför att föredra vid stora och/eller maligna tumörer. Myśliwiec rekommenderar klassisk adrenalektomi vid tumörer större än 10 cm eller infiltrerande omgivning. Cooper beskriver längre överlevnad hos patienter med ACC efter ett öppet ingrepp än i den endoskopiska gruppen .

Trots sin användbarhet är det öppna tillvägagångssättet det mest invasiva och kräver det största snittet. Detta kanske inte är önskvärt hos patienter med läkningsproblem, såsom äldre eller överviktiga patienter eller de som lider av Cushings syndrom. Öppen binjurektomi eller konvertering är förknippad med betydligt större perioperativ morbiditet, oavsett binjurepatologi .

Väldigt få studier jämför posterior retroperitoneal öppen binjurektomi med andra tillvägagångssätt. Wong rapporterar frekvent förekomst av neuromuskulära besvär och kronisk ryggsmärta efter sådana ingrepp, troligen på grund av nervskador .

Laparoskopisk binjurektomi rekommenderas för små godartade binjuremassor (< 6 cm i diameter och < 100 g i vikt) och kirurgisk behandling av binjuremetaboliska sjukdomar. Det är mindre invasivt än ett öppet ingrepp och gör det därför möjligt för äldre, överviktiga eller personer som lider av cirkulationssjukdomar att kvalificera sig för behandling. Laparoskopiska ingrepp är förknippade med lägre postoperativ morbiditet (8 % jämfört med 13-20 %) .

Laparoskopi är kontraindicerat för tumörer som är större än 6 cm, vid misstanke om malignitet och vid omfattande vidhäftningar från tidigare kirurgi. Laparoskopisk resektion av maligna massor ökar risken för intraoperativt tumörspill och ofullständig rensning. Placering av laparoskopisk excision av maligniteter i binjurarna är kontroversiell och omdiskuterad .

Vid jämförelse med den retroperitoneoskopiska tekniken erbjuder laparoskopi ett större operationsfält och arbetsutrymme. Kirurgerna är i allmänhet mer bekanta med anatomi och förfaranden som rör peritonealhålan än det retroperitoneala utrymmet och därför är laparoskopisk binjurektomi lättare för dem att lära sig. Laparoskopi rekommenderas vid samtidig bukoperation, ektopiskt belägna binjurar och efter nefrektomi på den ipsilaterala sidan. Alesina påpekade att mjältskador och intraabdominella abscesser endast förekom efter laparoskopiska ingrepp, medan avslappning och/eller hypoestesi av bukväggen endast observerades efter retroperitoneoskopiska .

Minimalt invasiv retroperitoneal binjurektomi har på senare tid blivit den gyllene standarden för kirurgisk behandling av små (≤ 6 cm) och godartade binjuretumörer, liksom isolerade små solitära metastaser. Det ger den mest direkta tillgången till binjuren; det finns därför ingen risk för skador på intraperitoneala organ. Ingen tarmmanipulation är lika med ingen postoperativ paralytisk ileus. Det retroperitoneala tillvägagångssättet kräver ingen dissektion av adhesioner, vilket gör det lämpligt för patienter med tidigare laparotomi. Bilateral binjurektomi, även samtidig, är möjlig utan att patienten behöver omplaceras. Insufflation av det retroperitoneala utrymmet har en mindre effekt på hemodynamiska och respiratoriska parametrar än laparoskopi. Högt insufflationstryck (upp till 28 mm Hg) ger bättre hemostas på grund av kompression av små kärl .

Retroperitoneoskopisk binjurektomi erbjuder begränsat operationsutrymme, svårare dissektion och ett inverterat anatomiskt perspektiv. Därför är den inte lämplig för större tumörer (> 7-8 cm), patienter med kort avstånd mellan revbenen och iliakalkammen och/eller högt BMI, t.ex. de som lider av Cushings syndrom. Den är också kontraindicerad om ett samtidigt intraabdominellt ingrepp är nödvändigt. Vid större blödningar är omedelbar konvertering omöjlig på grund av patientens läge. Högt insufflationstryck framkallar ejektion av katekolaminer, ökar det end-tidala CO2-trycket, risken för hemodynamisk instabilitet, djup venös trombos och gasemboli. Subkostal (Th12) nervskada kan förekomma hos 9 % av patienterna .

Sammanfattningsvis är binjurarna omgivna av viktiga anatomiska strukturer (t.ex. tjocktarmen, bukspottkörteln, mjälten och diafragman) som kan skadas vid oförsiktig dissektion. Detta kan i sin tur orsaka allvarliga postoperativa komplikationer som kräver återinläggning av patienten och ny operation.

Komplikationer efter laparoskopisk binjurektomi kan uppstå vid användning av monopolär koagulation samt vid patientens position på operationsbordet. Videoskopiska extraperitoneala ingrepp kräver högre insufflationstryck för att skapa arbetsutrymmet än laparoskopi; detta extra tryck kan orsaka subkutant emfysem.

Komplikationsfrekvensen beror på typ av kirurgiskt tillvägagångssätt, operationens omfattning och kirurgens fallvolym. Laparotomi är en betydande riskfaktor för medicinska och övergripande problem. I våra observationer inträffade alla icke-kirurgiska komplikationer efter öppna ingrepp.

Den andra betydande riskfaktorn är omfattningen av det kirurgiska ingreppet. Operationer som är mer expansiva än bara binjurektomi är förknippade med mycket högre risk för postoperativa medicinska komplikationer.

Den utförande kirurgens individuella erfarenhet visade sig vara en riskfaktor för icke-kirurgiska komplikationer. Ingrepp som utfördes av kirurger med högre volym var förknippade med mindre risk för komplikationer. Perioperativa resultat för AT-läkare är åtminstone jämförbara med dem för äldre operatörer.

Patientens kön, typ av patologi som diagnostiserats av den remitterande läkaren, bilateralt ingrepp och operationssida är inte statistiskt signifikanta riskfaktorer för komplikationer.

Differenta typer av komplikationer är förknippade med höger och vänster binjureektomi. Risken för blödning dominerar på höger sida, medan skador på omgivande strukturer förekommer mest på vänster sida.