PMC

Behandling

Införandet av intravenösa antibiotika spelar den första rollen i behandlingen av akalculös kolecystit på sjukhus. Surgical Infection Society och Infectious Diseases Society of America gav 2010 riktlinjer som baserar sina antibiotikarekommendationer på om detta är samhälls- eller sjukhusförvärvat, men vi kommer att fokusera på de sjukhusförvärvade regimerna. För monoterapi är karbapenemer och piperacillin/tazobaktam bra alternativ. För andra regimer, inklusive sådana som tar hänsyn till ESBL-producerande organismer (extended-spectrum beta-lactamase), se tabell 311. Antibiotikans varaktighet beror på kontroll av källan och kan avbrytas fyra till fem dagar efter att detta har uppnåtts11,12. I den svåra situationen där kontroll av källan inte kan uppnås bör antibiotikaregimen baseras på minskande inflammationsmarkörer, minskad feber och förbättring av det kliniska tillståndet. I denna situation saknas studier och officiella rekommendationer och därför bör kliniker överväga antibiotikans varaktighet från fall till fall.

Den traditionella behandlingen för källsortering har varit en PC eller operation. Transpapillär dränering genom en endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) har använts med varierande framgång och lider av höga återfallsfrekvenser13. Vi kommer inte att diskutera detta alternativ närmare. Den bästa behandlingen är kirurgisk kolecystektomi. Många av dessa patienter är dock i kritiskt tillstånd och är dåliga kirurgiska kandidater. Då används ett PC-rör som placeras av interventionell radiologi för att säkra gallblåsans dränering. Detta kan fungera både som en tillfällig åtgärd (överbryggning till operation) och som ett behandlingsalternativ. En mycket stor retrospektiv studie av 1 725 fall tyder på att en PC-operation hos extremt sjuka patienter har lägre morbiditet, färre inläggningar på intensivvårdsavdelning, kortare vistelsetid och lägre kostnader jämfört med öppen kolecystektomi14. De akuta komplikationerna vid PC-röret är fortfarande låga med en total frekvens på cirka 2 %15,16. Tänk på att patienter som får perkutant dränage vanligtvis är sjukare med högre dödlighet totalt sett och att dödligheten kanske inte är direkt relaterad till själva ingreppet. Således innebär den vanliga praktiken en initial PC hos alla kirurgiska högriskpatienter.

Frågan uppstår om vem som ska genomgå ett försök till kirurgisk kolecystektomi efter stabilisering med en PC. I en nyligen genomförd retrospektiv genomgång av 271 patienter med PC för akalkulös kolecystit hade 46,8 % av patienterna intervallkolecystektomi mestadels under indexintagningen. Det fanns en dödlighet på 8,5 % efter 30 dagar. De patienter som avled på sjukhuset uteslöts från utvärderingen av resultaten, vilket snedvrider slutsatserna. Hos de återstående 44,6 % (121 patienter) som behandlades med enbart en PC avlägsnades det perkutana dränet framgångsrikt hos 72,7 % efter ett lyckat försök med kateterklämning medan resten fick katetern kvar. Återfallsfrekvensen efter avlägsnande av dränaget var endast 2,3 %15. Detta är en av de största studierna som specifikt tittar på initial PC-behandling av akalculös kolecystit. Den förstärker att PC är säkert och effektivt, men den belyser också att detta kan vara den enda behandlingen med en god frekvens för att så småningom ta bort röret. Hos patienter som inte är goda kandidater för kirurgi, oavsett i vilket skede av sjukdomen de befinner sig, kan perkutan dränering vara tillräcklig för behandling. Den retrospektiva karaktären minskar styrkan i denna studies slutsats.

Inom tidpunkten för avlägsnande av dränage finns det ingen konsensus. Ett förnuftigt tillvägagångssätt är att först vänta på att de kliniska symtomen, såsom feber eller leukocytos, försvinner. Sedan en vecka efter upplösningen bör ett kolecystogram utföras, och om cystisk kanal är öppen och kontrasten lätt töms ut i duodenum, är dessa patienter kandidater för avlägsnande av PC-röret.

Endoskopiskt placera en lumen-öppnande helt täckt metallstent (LAMS) genom GI-kanalen in i gallblåsan har dykt upp som ett nytt och gångbart alternativ för dränering. Detta utförs med ett ultraljudsendoskop. Med hjälp av ultraljudsstyrning punkterar placeringsanordningen genom duodenalbulben eller magsäckens trumma för att komma in i gallblåsan. Stentens två förankringsflänsar placeras i gallblåsan och mag-tarmkanalen för att skapa en säker kanal mellan de två (figur 1). Denna metod för internt dränage gör att man slipper behovet av ett perkutant dränage, med dess nackdelar. Dräneringar orsakar ofta obehag för patienten, har en risk för att lossna och kräver dagligt underhåll av dräneringen. I en retrospektiv multicenteröversikt jämfördes endoskopiskt ultraljudsstyrt gallblåsedränage (EUS-GBD) med LAMS med en PC hos 90 patienter med antingen kalkös kolecystit (n = 61) eller akalkulös kolecystit (n = 29)17. Uppgifterna visade liknande mycket hög teknisk och klinisk framgång med liknande låga negativa händelser mellan 11 och 14 %. Denna studie gav inte kraft för specifika komplikationer, men det förekom två episoder av blödning i EUS-GBD-gruppen och ingen i PC-gruppen. Alternativt fanns det ett gallläckage i EUS-GBD-gruppen och tre i PC-gruppen. Vad som var signifikant är den låga andelen återinterventioner per patient i EUS-GBD-gruppen på 0,2 jämfört med 2,5 interventioner per patient i PC-gruppen. Det förekom ingen stentmigration i EUS-GBD-gruppen17. Baserat på en nyligen genomförd systematisk genomgång av 189 fall är den totala stentmigrationsfrekvensen vid användning i gallblåsan låg (1,1 %)18. EUS-GBD-gruppen hade lägre smärtpoäng, kortare sjukhusvistelser och färre upprepade ingrepp17 , vilket gör denna intervention till ett attraktivt alternativ till behandling. Artiklarna hade samma begränsningar som alla studier som utvärderar nya tekniker. Detta är en retrospektiv studie som endast utförts av experter, och det totala antalet fall där EUS-GBD-metoden använts är lågt (45), och om endast akalkulös kolecystektomi tas med i beräkningen sjunker antalet till 18. Detta är dock en av de största studierna som finns tillgängliga när det gäller att jämföra EUS-GBD med PC. En liknande retrospektiv studie som utfördes på ett centrum utan jämförelsegrupp visade liknande resultat och biverkningar. Denna studie hade totalt 75 patienter, varav 18 hade akalkulös kolecystit19. I likhet med den andra studien finns det ingen undergruppsanalys av gruppen med akalkulös kolecystit och därför extrapoleras slutsatserna till denna specifika undergrupp, vilket kraftigt begränsar dess bevisstyrka.