Diskussion

Diagnosen var systemisk LCH hos en vuxen patient. LCH representerar ett spektrum av sjukdomar som kännetecknas av klonala proliferationer av Langerhanska celler.1 Den nuvarande kliniska klassificeringen av LCH baseras på omfattningen av sjukdomens involvering, som sträcker sig från enstaka system till progressiv multisystem LCH.2 LCH diagnostiseras oftast hos pediatriska patienter 1-3 år gamla.3 En stor fallserie rapporterade 66 %-90 % av patienterna som presenterade sig före 18 års ålder.4, 5, 6 LCH har en uppskattad årlig incidens på 5 fall per 1 miljon barn och 1-2 fall per 1 miljon vuxna. Hos barn är LCH vanligare hos pojkar, med ett ungefärligt förhållande på 2:1. Hos vuxna finns det en liten kvinnlig dominans.5

När LCH är systemiskt involverad tenderar den att påverka skelett-, kutan-, lymforetikulärt-, lung- och hypofysesystemet. Involvering av reproduktionsorganen, det centrala nervsystemet och mag-tarmkanalen har också beskrivits.1 LCH med gastrointestinala manifestationer är ytterst sällsynt, med endast 4 rapporterade fall i den aktuella litteraturen. En rapport beskriver en 49-årig japansk kvinna med fastsittande protuberanser på magväggen vid endoskopi och biopsi som avslöjade karakteristiska drag av LCH.7 Tre andra patienter har beskrivits ha gastrointestinal involvering, och alla har behandlats framgångsrikt med kirurgisk resektion.5

Patogenesen för LCH har ännu inte klarlagts, men immundysreglering har dock implicerats.8 Upptäckten av klonala populationer av histiocyter i olika former av LCH tyder på en neoplastisk etiologi på grund av mutationer i benmärgens prekursorceller.9 En majoritet (57 %) av LCH-proverna visade sig innehålla BRAF V600E-mutationen, vilket ytterligare stödjer ett neoplastiskt ursprung och ökar möjligheten att använda BRAF-hämmare för framtida LCH-terapi.10 Hudlesionen hos vår patient var dock negativ för BRAF V600-mutationerna V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G och V600M.

Patologin vid LCH kan vara lika varierande som den kliniska presentationen. Klassiskt innebär LCH en proliferation av Langerhanska celler i den papillära dermis med reniforma (njurformade) kärnor. Ofta kan Langerhanscellerna infiltrera epidermis med förändringar i gränssnittet. Dermala Langerhansceller är vanligtvis blandade med mastceller, neutrofiler, lymfocyter, plasmaceller och eosinofiler. LCH-lesioner var positiva för CD1a, Langerin (CD207) och S100 vid immunfärgning och saknade klassiska makrofag/monocytmarkörer, såsom CD68 eller HAM6. Elektronmikroskopi avslöjade Birbeckgranuler, som är raketformade cytoplasmiska strukturer som finns i Langerhansceller (fig. 3). För närvarande utförs elektronmikroskopi sällan med tanke på att det är lätt att testa med hjälp av CD1a- och Langerin-immunfärgning.11

Differentialdiagnosen för inguinala och intergluteala sår omfattar inflammatoriska tillstånd som pyoderma gangrenosum, kutan Crohns sjukdom, Behcets sjukdom och vaskulit; infektiösa etiologier som bakteriell (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), viral (herpes simplex-virus), svamp och parasiter; neoplastiska sjukdomar som basalcellscancer, skivepitelcancer, metastaser och extramammär Paget-sjukdom, reaktioner på läkemedel som hydroxyurea, metotrexat, interferon och antikoagulantia samt exogena orsaker som traumatiska eller faktitiella etiologier.

Alla patienter som diagnostiserats med LCH rekommenderas en hematologisk, pulmonell, hepatosplenisk, njur- och skelettsystemisk utvärdering för att fastställa omfattningen av sjukdomens involvering. Utvärdering av det centrala nervsystemet och benmärgen kan vara indicerad. Behandlingen av LCH beror på antalet och svårighetsgraden av de inblandade organsystemen. För hudsjukdom har topiska kortikosteroider, topiska antimikrobiella medel, fototerapi och topisk kvävesenap rapporterats i små fallserier. Mer omfattande kutan sjukdom har behandlats med thalidomid med rapporterad effekt. Mer omfattande sjukdom som omfattar flera organsystem kräver systemisk behandling. Behandlingarna omfattar vinblastin, etoposid, kemoterapi med flera läkemedel, etanercept, ciklosporin, imatinib, strålning, prednison och cyklofosamid ensamma eller i kombination. Vid svår sjukdom kan hematopoetisk stamcells-, lever- eller lungtransplantation krävas.1

Vi rapporterar ett ovanligt fall av LCH som inträffade hos en manlig vuxen med gastrointestinal inblandning. Vid uppföljningen påbörjades patienten på systemisk behandling med hydroxyurea och ökades gradvis från 500 mg dagligen till 1500 mg dagligen. Han rapporterar att lesionen på hans hårda gom har förbättrats med mindre ömhet när han äter. Kutana lesioner har varit stabila, med minimal förbättring med intralesionella steroidinjektioner.