Diskussion

Massor i den submandibulära triangeln är vanliga klagomål i vuxenambulansen på Otolaryngology, Head and Neck Surgery Clinics. Många olika sjukdomar bör övervägas när en patient presenterar sig med en svullnad i det submandibulära området. Lymfadenopati av olika ursprung, sialadenit och neoplastiska utvidgningar är de viktigaste frågorna för differentialdiagnostik.

Submandibulära triangelmassor kan uppstå från infektioner och granulomatösa sjukdomar. Infektioner i munhålan och de övre luftvägarnas andningssystem är de vanligaste orsakerna till submandibulära nodalförstoringar. Även om tuberkulos, sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar är mindre vanliga kan de också orsaka submandibulära nodalförstoringar. I denna studie var andelen nodalförstoringar 15,1 % (n=10) i alla submandibulära massor. Icke-granulomatös lymfadenopati upptäcktes hos 4 personer och granulomatös lymfadenopati upptäcktes hos 6 personer.

Submandibulära spottkörteln är en av de viktigaste strukturerna i submandibulära triangeln. Dessutom är submandibulära spottkörtelpatologier mycket vanliga orsaker till submandibulära massor. Submandibulära körtelpatologier kan delas in i två grupper: neoplastiska och icke-neoplastiska sjukdomar. De vanligaste icke-neoplastiska submandibulära körtelpatologierna är sialadenit och sialolithiasis (9). De vanligaste neoplastiska sjukdomarna bland submandibulära körtelpatologier är pleomorft adenom, mucoepidermoidkarcinom och adenoidcystiskt karcinom (7,10). Andelen submandibulära patologier bland submandibulära massor var 72,1 % i denna studie. Frekvensen av submandibulär sialadenit och sialolithiasis var 27,2 % respektive 18,2 %. De submandibulära körteltumörerna utgjorde 25,7 % av alla submandibulära massor i denna studie. Tumörer i den submandibulära körteln är sällsynta och detta faktum återspeglas i den relativa avsaknaden av rapporter om stora serier av patienter i litteraturen (7). Prevalensen av malignitet i en tumör i submandibulära körteln varierar i litteraturen. I den aktuella studien var två av submandibulära körteltumörer maligna. Övriga tumörer var godartade och alla godartade tumörer var pleomorfa adenom. I vissa serier varierar prevalensen av maligna tumörer från 40 % till 60 %. Denna frekvens är mindre i den västerländska befolkningen (4,7). Det rapporterades att prevalensen av malign tumör av submandibulära neoplasmer var %20 i en studie som utfördes i den turkiska befolkningen (14). Vi fann att prevalensen av maligna tumörer också var låg. Det behövs ytterligare studier som omfattar stora serier av submandibulära massor och submandibulära körteltumörer.

Ultrasonografi är ett vanligt undersökningsverktyg som används vid utvärdering av submandibulära massor. En massa i det submandibulära området kan vara malignt, och de radiologiska undersökningarna bör omfatta de cervikala lymfkörtlarna. Lymfadenopatier kan orsakas av inflammation, men kan också bero på lymfom eller ett metastaserat skivepitelcancer i huvud och hals. Vid misstanke om malignitet bör ytterligare radiologisk utvärdering såsom datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MRT) utföras. Även nivån på patologiska lymfkörtlar kan utvärderas med dessa radiologiska verktyg. I denna studie utfördes ultraljud på alla patienter. CT och MR utfördes endast på 7 patienter (11 %) som har hög misstanke om malignitet.

Non-neoplastiska lesioner kan likna neoplastiska lesioner både kliniskt och patologiskt. Därför är det mycket viktigt att skilja dessa icke-neoplastiska lesioner från de neoplastiska. Den definitiva diagnosen kan ställas genom histopatologisk utvärdering av kirurgiskt material (8). FNAB vid utvärdering av submandibulär massa har en betydande roll i den preoperativa diagnosen och behandlingen av patienterna (3). FNAB:s prediktiva värde är dock lågt (6). Kirurgiska och/eller medicinska behandlingsmetoder bör inte baseras enbart på FNAB-resultaten. FNAB gav 78 % korrekta diagnoser som bekräftades med excisionsbiopsi i den aktuella studien, vilket liknar tidigare studier (4,5, 12).

I den aktuella studien var andelen maligna tumörer 9 % och benigna tumörer 30,3 %. Frekvensen maligna tumörer är lägre än i litteraturen (2,4,7,10,13). Medelåldern hos patienter med maligna tumörer var 44,9±18,9 år, medan medelåldern var 32,4±18,2 år hos patienter med benigna tumörer. Därför bör patienter som presenterar sig med submandibulär massa och är äldre än 40 år undersökas noggrant och bör utredas för risk för malignitet. Det submandibulära området är också en av platserna för metastatiska tumörer som framför allt härstammar från huvud- och halsregionen och även från andra platser. Därför är det nödvändigt med en detaljerad och noggrann undersökning av huvudet och halsen om det finns en submandibulär massa (7). I denna studie var den metastatiska tumörfrekvensen 4,5 %.

Om en massa finns i den submandibulära triangeln bör först en noggrann frågeställning, fysisk och endoskopisk undersökning utföras. För radiologisk utvärdering bör ultraljud föredras i det första steget. Om misstanken om en infektion är hög bör en antibioterapi och antiinflammatorisk behandling påbörjas samtidigt som man eliminerar en submandibulär massa. Om den medicinska behandlingen inte ger någon klinisk och radiologisk förbättring bör en histopatologisk undersökning göras för att undersöka risken för malignitet. För submandibulära massor utförs FNAB i det första steget av den histopatologiska utvärderingen. Om de upprepade FNAB:erna misslyckas utförs excisionsbiopsi. Facialkärlen och tre viktiga nerver – hypoglossal- och lingualnerven på den mediala sidan och den marginella mandibulära grenen av facialisnerven på den ytliga sidan – är intimt förknippade med submandibulära körteln. Skador på dessa strukturer kan leda till sjuklighet (8). Detta bör hållas i åtanke och patienterna måste informeras, vid beslut om excisionsbiopsi och kirurgisk behandling.