Diskussion

Det finns ännu inga allmänt accepterade diagnostiska kriterier för CBS. De flesta av de föreslagna diagnostiska kriterierna kräver bildade visuella hallucinationer hos den psykologiskt normala äldre patienten.1 När det gäller patomekanismen för CBS diskuteras två huvudteorier: Hypotesen om perceptuell frigörelse föreslår att en normal visuo-sensorisk input hämmar irrelevanta förnimmelser från den medvetna uppfattningen av bilder. Genom att minska den visuell-sensoriska inmatningen uppnås inte tröskeln för att undertrycka irrelevanta förnimmelser och undermedvetna förnimmelser frigörs till medvetandet, vilket leder till visuella hallucinationer.4 Teorin om deafferentiering föreslår att en förlust av visuell-sensorisk inmatning till den visuella hjärnbarken resulterar i spontan nervcellsavfyrning och därefter i onormala visuella förnimmelser.5 I detta sammanhang spelar serotonin 2A-receptorer (5HT2AR), som är starkt uttryckta i den visuella cortexen, en avgörande roll: 5HT2AR aktiveras i avsaknad av visuella stimuli och ökar excitabiliteten i det visuella nätverket. Detta destabiliserar den neuronala aktiviteten, vilket sedan resulterar i bildandet av visuella hallucinationer.6

De visuella hallucinationerna hos patienter med CBS beskrivs antingen som enkla geometriska mönster eller komplexa igenkännbara former som ansikten eller blomsterbilder. Hallucinationerna ses vanligen i området för den nytillkomna synförlusten. Även om CBS i stort sett inte uppmärksammas i den dagliga sjukhusrutinen bör den övervägas som en diagnos hos hallucinationsdrabbade patienter där andra orsaker till visuella hallucinationer har uteslutits. Bland 120 patienter med homonym hemianopsi och skada på occipitalloben upplevde 13 % komplexa visuella hallucinationer i det drabbade synfältet.7 Det finns ingen specifik behandling för CBS. En grundpelare i behandlingen är att försäkra patienterna om att dessa visuella hallucinationer i sig är godartade och inte ett tecken på en psykiatrisk störning. Ett stort antal antikonvulsiva och antipsykotiska läkemedel (t.ex. karbamazepin, valproat, olanzapin, mirtazapin) har rapporterats lindra visuella hallucinationer i samband med CBS.2 Patienter med CBS kan dock också få spontan förbättring. En studie av synskadade patienter som också rapporterade hallucinationer som inte behandlades visade spontan remission hos 28 % av patienterna 1 år efter diagnosen, även om de visuella måtten inte förändrades.8

I det aktuella fallet resulterade melperon i en förbättring av de visuella hallucinationerna, vilket stämmer överens med en observation i en tidigare fallserie.9 Genom att blockera 5HT2AR kan melperon dämpa excitabiliteten i det visuella nätverket i avsaknad av visuella ingångar och därmed motverka deafferentieringen, vilket kan leda till att de visuella hallucinationerna upphör. Detta antagande kan ytterligare bekräftas av det faktum att aripiprazol – en partiell agonist vid 5HT2AR – inte hade någon effekt på hallucinationerna. Effektiviteten av melperon på hallucinationer måste dock bevisas ytterligare i en större kohort av patienter med CBS.