Behandling

Hoppa till avsnitt +

En genomgång av litteraturen ger få randomiserade, kontrollerade studier av hög kvalitet om behandling av patellofemoralt smärtsyndrom.1,24 Prospektiva långtidsuppföljningsstudier ger de mest användbara uppgifterna.8-10,25,26 Tills randomiserade, kontrollerade kliniska långtidsstudier har genomförts måste behandlingen av patellofemoralt smärtsyndrom styras av tillgänglig litteratur och klinisk erfarenhet.

ÖVNINGAR OCH FYSISK TERAPI

Övningar för patellofemorala smärtor baseras på de muskulära orsakerna som listas i tabell 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Stärkande av quadricepsmuskulaturen är vanligast eftersom quadricepsmuskulaturen spelar en viktig roll i patellarörelsen. Det kan också vara viktigt att stretcha höfter, hamstrings, vader och iliotibialt band. Beslutet att införliva dessa ytterligare övningar beror på en noggrann fysisk undersökning. (Övningar som används vid behandling av patellofemoral smärta illustreras i en patientinformationsbroschyr som följer efter denna artikel.)

Dedikerade patienter kan ofta klara av sjukgymnastik på egen hand, där 20 minuter per dag är en rimlig förväntan. Vägledning från en fysioterapeut kan vara till hjälp, men patienterna måste följa terapeutens rekommenderade hemprogram och bör inte förvänta sig framgång över en natt. Det kan hända att patienterna inte upplever en förbättring av symtomen på sex veckor eller mycket längre, och syndromet kan återkomma.

God kommunikation mellan läkare och terapeut är viktig, men är tyvärr bristfällig i många medicinska miljöer. Läkaren kan förbättra kommunikationen genom att be om regelbundna, skriftliga uppdateringar från terapeuten, i likhet med de rapporter som förväntas av en subspecialist som remitteras.

RELATIV REST

Inledningsvis bör knäaktiviteten minskas, åtminstone relativt sett, eftersom teorin om att patellofemorala smärtor är ett syndrom som beror på överbelastning/överbelastning har fog för sig. 5-8 En patient med filmgästtecknet kan dra nytta av att räta ut benet eller att gå periodvis vid behov. Om patienten är löpare eller ägnar sig åt påverkande aktivitet och insisterar på att fortsätta någon rigorös aktivitet, är simning eller annan aerob aktivitet utan påverkan en rimlig rekommendation. Till exempel har de så kallade ”elliptiska” träningsmaskinerna utan påverkan på hälsoklubbar blivit ganska populära för att ge aerob aktivitet utan påverkan.

IS OCH ANTIINFLAMMATORISKA LÄKEMEDEL

Is är den säkraste antiinflammatoriska ”medicinen”, men en framgångsrik användning av den kräver disciplin. Att applicera is i 10 till 20 minuter efter aktivitet är rimligt. Ett vanligt klagomål är att det är besvärligt att hålla en ispåse på knäet, men ett enkelt elastiskt omslag löser detta problem. En frusen gelpackning, krossad is i en plastpåse eller en påse med frysta grönsaker fungerar också bra.

Patienter med patellofemoralt smärtsyndrom har inte entydigt visat sig ha nytta av antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Även om samma uttalande kan göras om många behandlingar av patellofemoral smärta är nackdelen med NSAID-preparat att deras potentiella biverkningar kan vara viktigare än eventuella negativa effekter av istillförsel eller rehabiliterande övningar. Med tanke på bekvämligheten av NSAID-behandling kan det dock vara värt ett omdömesgillt försök.

KNÄMEL OCH SKYDDAR

Användningen av knähylsor och skenor hos patienter med patellofemorala smärtor är kontroversiell.1,5,27 Typiskt sett har knähylsor en C-formad lateral stötta som hindrar patella från att avvika för mycket i lateral riktning. Patellofemorala mekanismen är dock inte så enkel, för patella rör sig i flera plan.2,3 Knäskena är förmodligen bäst reserverad för användning hos patienter med lateral subluxation som kan ses med blotta ögat och lätt kan palperas. En enkel elastisk knähylsa med ett patellauttag kan ge viss nytta, även om detta fortfarande är obevisat. Användningen av en knäskena eller en sleeve bör inte betraktas som en ersättning för terapeutiska övningar.

TAPING THE KNEE

Att tejpa in patellan i ett visst läge för att minska friktionen kan vara till hjälp, även om resultaten av studierna har varierat.18,28-32 En teknik som vissa sjukgymnaster har anammat kallas ”McConnell taping”.31 Även om denna tejpningsmetod är till hjälp för vissa utvalda patienter28,31,32 , var den ursprungliga studien som påstod att den hade effekt31 kraftigt begränsad på grund av avsaknaden av en kontrollgrupp. En prospektiv randomiserad studie30 visade att McConnell taping plus fysioterapi inte var bättre än enbart fysioterapi. Ändå kan tejpning, om den utförs korrekt hos utvalda patienter, ge kortvarig smärtlindring. De flesta sjukgymnaster är utbildade i tejpning och kan lära patienterna att tejpa sig själva.

FOTBÄR

Sport- och promenadskor har förbättrats avsevärt under det senaste decenniet, kanske till den grad att det råder förvirring eftersom det nu finns så många valmöjligheter. Generellt sett är kvaliteten och åldern på skorna viktigare än varumärket. Det är inte ovanligt att höra patienter säga att en ny kvalitetssko hjälpte till att lindra deras knäsmärta. De flesta löpare byter till exempel ut sina skor var 300 till 500 kilometer. Det skulle gynna läkaren att bekanta sig med en eller två välrenommerade skobutiker som ger god kundservice.

Arkstöd och specialanpassade ortoser

Arkstöd eller specialanpassade ortoser kan vara till hjälp för patienter med en mängd olika besvär från nedre extremiteterna, inklusive patellofemorala smärtor.33,34 Även om orsakerna inte är helt klara kan ett fotvalvsstöd förbättra biomekaniken i nedre extremiteten genom att förhindra överpronation vid pes planus och genom att ge en bredare bas av stöd för den normala foten eller pes cavus-foten.

Förpackningsfria fotvalvsstöd är ett rimligt och relativt billigt första förslag. Specialanpassade ortoser kan vara värda ett försök om ett över disk tillgängligt inlägg inte hjälper, även om kostnaden är större och överlägsen effekt inte har fastställts tydligt.

KOPPLING

Kirurgi för patellofemoralt smärtsyndrom anses vara en sista utväg. Äkta chondromalaci (utfransning av det retropatellära brosket) kan vara möjlig att behandla genom ett artroskopiskt kirurgiskt ingrepp för att jämna ut patellas underyta.35 Tyvärr kan chondromalaci återkomma.

Om problemet tydligt orsakas av överdriven lateral spårning, är en ”lateral release” ibland lämplig. Detta förfarande innebär att man skär av det laterala retinaculum för att minska den laterala dragningen.

Innan man fattar beslut om att utföra en lateral release bör man överväga andra alternativ och behandlingar. Läkaren bör till exempel överväga om den laterala följningen helt enkelt kan bero på ett stramt iliotibialband eller svaga quadricepsmuskler. Tejpning av knäet för att förbättra den mediala glidningen bör prövas. Att låta patienten bära en kvalitetslöparsko eller ett fotstöd är en annan åtgärd som bör prövas innan en operation övervägs. Även om lateral release är effektivt hos en utvald grupp patienter anses det ofta vara ett överanvänt ingrepp, även bland vissa ortopediska kirurger.3

Spontan upplösning

Spontan upplösning av patellofemorala smärtor kan förekomma,5,25,36 även om många patienter redan har provat en ”vänta och se”-metod när de söker medicinsk behandling. Patellofemoral smärta kan vara relaterad till normal muskuloskeletal utveckling hos vissa barn och ungdomar.25,26 Av denna anledning är ett konservativt tillvägagångssätt att föredra hos den skelettmässigt omogna patienten.

BILDNING

Bildgivning bör övervägas för att utesluta ovanliga tillstånd som osteochondritis dissecans, infektion eller neoplasm. I allmänhet är sex veckor utan förbättring hos en följsam patient, särskilt om symtomen är unilaterala, en rimlig period att vänta innan man beställer röntgenbilder med vanlig film.

TREATMENT REKOMMENDATIONER

En inledande konservativ strategi för patienter med patellofemoralt smärtsyndrom bör omfatta följande åtgärder: (1) relativ vila med övervägande av en tillfällig övergång till aerob aktivitet utan påverkan, (2) förstärkning av quadriceps, (3) utvärdering av skor och (4) isning, särskilt efter aktivitet.

Den slutliga behandlingen bör vara individualiserad. Tillägget av höftförstärkning och stretching eller stretching av det iliotibiala bandet, hamstrings och vader bör baseras på en fysisk undersökning. Man bör också överväga användning av receptfria eller anpassade ortoser. Patientutbildning är viktig, och patienterna måste ges realistiska förväntningar på behandlingen.

Ätiologin och behandlingen av patellofemoralt smärtsyndrom är fortfarande osäker, men den goda nyheten är att de flesta patienter klarar sig bra med konservativ behandling, särskilt om de upprätthåller ett disciplinerat tillvägagångssätt.