Nya Omega-3-studier väcker frågor om REDUCE-IT-resultaten för Vascepa

Amarins fiskoljepiller på 4 g per dag, som först godkändes för flera år sedan för att behandla triglycerider, godkändes i december av FDA som tilläggsbehandling för att minska kardiovaskulära risker.

AHA publicerade ett vetenskapligt råd som säger att receptbelagda omega-3-fiskoljetillskott kan förhindra död till följd av hjärtsjukdom hos dem som drabbats av en hjärtinfarkt eller skydda dem med hjärtsvikt från sjukhusvistelse eller död. Ingen rekommendation för den allmänna befolkningen gavs dock.

De läkemedel med omega-3-fettsyror som testades i REDUCE-IT och STRENGTH är inte desamma. Vascepa är endast renad eicosapentaensyra (EPA), medan STRENGTH-studien använde en behandling som innehöll både EPA och docosahexaensyra (DHA). Undersökarna har upprepade gånger noterat denna skillnad.

När REDUCE-IT slog det vetenskapliga samfundet med häpnad väcktes frågor om effekten av mineraloljeplacebo. Vissa noterade förändringar i biomarkörnivåerna i placebogruppen och frågade om placebon orsakade hjärteffekter, vilket skulle få effekterna av Vascepa att framstå som mer betydande.

STRENGTHs huvudförfattare, A. Michael Lincoff, MD, från Cleveland Clinic, sade att en majsoljeplacebo användes i studien för att undvika de möjligheter till ”negativ kontroll” som skulle kunna uppstå med mineralolja. Försöket omfattade mer än 13 000 patienter i 22 länder men stoppades i januari 2020 efter sex år då resultaten visade att det var osannolikt att den skulle visa någon fördel för karbamid. (AstraZeneca finansierade studien.)

Lincoff sade att ingen fördel med karboxylsyra uppstod trots att det skedde en 269-procentig ökning av EPA-nivåerna i plasma. Noterbart är att majsoljans placebo inte höjde nivåerna av kolesterol, ApoB eller högkänsligt C-reaktivt protein. Detta, konstaterade författarna, tyder på ”att det var en verkligt neutral komparator.”

”Vi tror att frågorna kring nyttan kontra risken med fiskolja kommer att förbli obesvarade om inte en annan studie som använder ett neutralt placebo som majsolja slutgiltigt kan visa kardiovaskulära fördelar för en medicinering med omega-3-fettsyror”, sade Lincoff.

Slutsatsen var densamma i ONEMI, enligt huvudprövaren Are A. Kalstad, MD, från centret för klinisk forskning vid Oslo universitetssjukhus i Oslo, Norge. I denna studie undersöktes hur väl omega-3-fettsyror förebygger framtida händelser hos patienter över 70 år som drabbats av en hjärtattack.

”Det faktum att ingen indikation på någon effekt av omega-3-fettsyrorna hittades i den här gruppen, tillsammans med resultaten från andra nyligen genomförda neutrala försök, tyder på att omega-3-tillskott är ineffektiva för kardiovaskulär prevention”, säger Kalstad.

Deepak L. Bhatt, MD, huvudansvarig för REDUCE-IT och professor vid Harvard Medical School, använde sitt Twitter-konto för att hänvisa sina följare till ett nyligen publicerat tillägg om studien, inklusive en artikel som undersökte mineraloljefrågan. I en intervju noterade han att FDA godkände användningen av mineralolja, och på frågan om STRENGTH-resultaten faktiskt är ett argument för behandling med enbart EPA svarade han: ”Det är den mest uppenbara och logiska slutsatsen.”

”Det fanns inga samstämmiga bevis för att mineralolja i de mängder som användes i REDUCE-IT- eller Effect of Vascepa on Progression of Coronary Atherosclerosis in Patients With Elevated Triglycerides on Statin Therapy (EVAPORATE)-prövningarna påverkar absorptionen av essentiella näringsämnen eller läkemedel, inklusive statiner”, skrev Bhatt och hans medförfattare i European Heart Journal, som publiceras av European Society of Cardiology.

”Dessa resultat beaktades sedan tillsammans med offentligt tillgängliga data från REDUCE-IT. Baserat på tillgängliga bevis verkar mineralolja inte påverka läkemedelsabsorptionen eller effekten, eller relaterade kliniska resultat, och påverkar därför inte studiens slutsatser på ett meningsfullt sätt när den används som placebo i de mängder som används i kliniska prövningar.”

JAMA, som publicerade STRENGTH-resultaten, krävde att man skulle genomföra en prövning där Vascepa jämförs med majsolja för att reda ut frågan. I en ledare som följde studien skrev JAMA:s biträdande redaktör Gregory Curfman, MD: ”Med tanke på det nuvarande osäkra kunskapsläget kan varken patienter eller läkare vara säkra på att omega-3-fettsyror har några hälsofördelar, men ändå nådde den globala marknaden för omega-3-fettsyror år 2019 upp till 4,1 miljarder dollar och förväntas fördubblas fram till 2025.

”För att lösa diskrepansen mellan STRENGTH och REDUCE-IT bör FDA kräva en klinisk prövning efter marknadsföringen av högdos icosapent etyl jämfört med majsolja hos patienter med risk för kardiovaskulära händelser. Detta är ett viktigt nästa steg för att kasta ytterligare ljus över denna förbryllande kliniska fråga och forskningsfråga.”

Har omega-3-fettsyror något värde? För vissa patienter med mycket högt kolesterol, ja, sade Lincoff. Men han stannade för att rekommendera läkare att stoppa läkemedlet hos patienter som nu tar det.

”Det är svårt att säga ’ta bort dina patienter från Vascepa’, eftersom det finns en studie”, sade Lincoff. ”Men jag har en hög tröskel, vid det här laget, för att börja ge patienterna det.”