Neuroanatomi och neurofysiologi i samband med sexuell dysfunktion hos manliga neurogena patienter med skador på ryggmärgen ryggmärg eller perifera nerver

Erektion

Introduktion

Erektion är resultatet av en hög parasympatisk och låg sympatisk tonus som resulterar i avslappning av de glatta muskelcellerna i corpora cavernosa och de helicinska penisartärerna. Resultatet är ett ökat arteriellt inflöde och ett ökat motstånd mot utflödet på grund av kompression på venerna mot tunica albuginea; följaktligen ökar det intrakavernösa trycket (80-100 mg Hg). När rigiditet har uppnåtts minskar inflödet betydligt och rigiditeten bevaras med lågt flöde (3-5 mg/min) tills det parasympatiska inflödet minskar eller den ortosympatiska tonen ökar.8

Neuroanatomi och fysiologi för erektion

Afferenter: Pudendalsnerven leder sensorisk information från genital-, perineal-, perianal- och scrotalhuden till sakralmärgen (S2-S3-S4) (figur 1). Skrotum har också högre (lumbala) sensoriska innervationer: nervus ilioinguinal L1 och genitala grenen av nervus genitofemoral L1-L2. Trots detta visar anatomiska dissektionsstudier på heterogeniteten hos de kutana grenarna av dessa nerver. Det klassiska fördelningsmönstret och det terminala förloppet för ilioinguinal- och genitofemorala nerverna, som överensstämmer med moderna textbeskrivningar, definierades i endast 20 % av kadaverdissektionerna.9, 10 Den dorsala penisnerven (pudendalsnerven) är ansvarig för reflexer för erektion.11 Skador på pudendusnerven (dvs. Alcocks syndrom) leder till erektil dysfunktion.12 Vid fullständig ryggmärgsskada ovanför de sakrala centra finns det inga möjligheter att utvärdera sensorisk innervation med hjälp av pinprick-, temperatur- eller bomullstops-testning på grund av bristande överföring av signalerna genom ryggmärgen. Den bulbocavernösa reflexen förblir intakt hos dessa patienter och är det kliniska testet att utföra för att utvärdera pudendusnervens integritet.

Neuroanatomi av reflexmässig och psykogen erektion, emission och ejakulation hos en normal individ. (1) Pudendalstimulering orsakar reflexmässig parasympatisk erektion genom aktivering av den parasympatiska banan (bäckennerver och NANC-fibrer). (2) Auditiva, visuella och olfaktoriska vägar, fantasi och drömmar kan framkalla psykogen parasympatisk erektion (bäcken- och NANC-nerver). (3) Ångest, stress, cerebral hämning kan dämpa erektion genom aktivering av den sympatiska banan (hypogastriska nerver). (4) Kontraktion=flakhet=adrenerg stimulering, hypogastriska nerven (OS). Avslappning=uppresning=ingen stimulering (NANC), acetylkolin underlättar (PS). Erektion beror på jämvikt mellan OS- och NANC-stimulering. (5) Emissionen börjar kolinergt (sekretion) och slutar sympatiskt (sammandragning blåsans hals, vas, sädesblåsor, prostata, … ). (6) Ejakulationen är huvudsakligen adrenergisk och somatisk. Den spinala reflexens ejakulationsgeneratorcentrum har lokaliserats i den thorakolumbala regionen och innehåller lumbala spinothalamiska celler (LSt-celler). (7) Vissa sakrala innerverade muskler som levatormusklerna, de uretrala och anala externa sfinkteren innerveras både av pudendals- och pelvinnerverna.

Det är dessutom så att central afferent stimulering (taktil (från högre dermatomer), audiovisuell eller luktsinnes- och psykogena (fantasi, känslor) stimuli) kan framkalla erektion, vilket ses vid psykogen erektion.13 Den psykogena erektionen föreslås också vara ansvarig för ihållande erektion under samlag, vilket förklarar varför vissa ryggmärgsskadade patienter får goda reflexerektioner men har problem med att upprätthålla erektionen.

Efferents: Det är möjligt att hitta en del av de parasympatiska neuronernas kärnor i den sakrala ryggmärgen (S2-S4). De efferenta impulserna leds till corpora cavernosa genom preganglionära (långa) pelvinska splanchniska nerver eller ”pelvinska nerver” eller nervi erigentes, och genom korta postganglionära nervi cavernosi, även kallade icke-adrenerga icke-kolinerga (NANC) fibrer13, 14, 15 (figur 1). Dessa NANC-fibrer har kväveoxid (NO) som neurotransmittor, medan de långa kolinerga fibrerna har acetylkolin som neurotransmittor. NANC-fibrerna har den viktigaste rollen i erektionen, medan acetylkolin har visat sig ha en reglerande roll genom att underlätta frisättningen av NO från NANC-fibrerna och hämma frisättningen av noradrenalin från de sympatiska fibrerna. Dessutom drar acetylkolin ihop den glatta muskulaturen i penis in vitro, och erektionen är motståndskraftig mot den kolinerga antagonisten atropin. Acetylkolin underlättar också NO-frisättning genom att aktivera endotelceller. NANC-fibrerna frisätter också VIP (vasoaktiv intestinal polypeptid), vars avslappnande effekt har visats.15 Utöver de perifera ändarna kan de autonoma sensoriska fibrerna frisätta neuropeptider (t.ex. substans P och kalcitonin genrelaterad peptid), som uppvisar vasorelaxerande effekter in vitro. Men deras fysiologiska roll i kontrollen av erektion återstår att påvisa.14, 16

De ortosympatiska neuronernas kärnor är lokaliserade i columnae intermediolateralis i den thorakolumbala ryggmärgen (T11-12). Deras korta preganglionära fibrer löper genom den prevertebrala sympatiska kedjan och ganglierna; där löper de långa postganglionära fibrerna genom den hypogastriska nerven, bäckenplexus och de cavernösa nerverna till corpora cavernosi där de hämmar erektionen.17, 18 De sympatiska postganglionära axonerna kan nå penis på ytterligare två vägar. Den första är den paravertebrala sympatiska kedjan, som via bäckennerven ansluter till bäckenplexus och sedan via den cavernösa nerven till penis. Den andra vägen är den paravertebrala sympatiska kedjan via pudendalsnerven till penis.14

De centrala och perifera ursprungsimpulserna bearbetas kortikalt och leds via hypotalamus till de thorakolumbala och sakrala ryggmärgscentren, där de hypotetiskt minskar den ortosympatiska respektive ökar den parasympatiska tonen. Hos råttor leder inte heller bilateral sektion av hypogastriska nerver eller bäckennerverna till fullständig erektil dysfunktion.19 Slutligen fanns det ingen minskning av monteringsbeteendet hos råttor efter fullständig sektion av båda hypogastriska nerverna och en kort kontaktlös exponering av hanar för mottagliga honor.19, 20 Å andra sidan rapporterar patienter med fullständiga skador på den sakrala ryggmärgen om psykogena erektioner, medan när parasympatiska motoriska neuronerna skadas borde det inte längre förekomma någon erektion.13, 21 Efter sektion av preganglionära nerver (autonoma) ses inom 4-5 veckor omfattande kollaterala utväxter från kvarvarande preganglionära fibrer eller fibrer från högre eller lägre ganglier.22 Förekomsten av en så omfattande neuroplasticitet i de prevertebrala ganglierna innebär att det även vid fullständig förstörelse av den sakrala ryggmärgen kan finnas en viss ”NANC-tonus”, och därmed bevaras en viss avslappning (inte erektion) av den glatta muskulaturen i kaviteterna; när de sympatiska fibrerna slutar att fungera kan en minskad sammandragning av kaviteterna inträffa. Det har föreslagits att denna supraspinala vasodilaterande väg är en sympatisk kolinerg väg, som verkar genom kolinerga (NANC) neuroner i bäckenplexus.23 Sympatiska fibrer har visat sig ta synapser i bäckenplexus med NANC-fibrer, vilket tyder på en annan mekanism för hur patienter med sakrala lesioner kan ha hypotetiskt psykogena erektioner. Trots att det sympatiska nervsystemet anses vara det antierektila centret kan denna väg också underlätta erektioner efter en skada på parasympatiska vägar. Dail et al.24 stimulerade den hypogastriska nerven hos intakta bedövade råttor och observerade ingen ökning av det cavernösa trycket. Inom tre dagar efter unilateral sektion av bäckennerven orsakade dock stimulering av den ipsilaterala hypogastriska nerven en signifikant ökning av det cavernösa trycket. Detta tyder på en plasticitet hos nervsystemet och experimentet visar att hos intakta råttor med normal bäckennervfunktion har den hypogastriska nerven liten eller ingen roll när det gäller att främja erektion.21, 24 Observationerna av Weihe et al.25 tyder på ett autonomt regleringssätt som bygger på en samtidig frisättning av noradrenalin och acetylkolin vid parasympathokardiella, sudomotoriska och utvalda vasomotoriska neuroeffektorkopplingar och som är unikt för primatens perifera nervsystem.

Som tidigare nämnts avskaffar förstörelsen av de autonoma centra i sakrala nervsystemet reflexerektionerna, men inte den psykogena erektionen. Den kvarvarande erektionsvägen kan då förmedlas av det thorakolumbala sympatiska utflödet. Hos patienter med skador över T9 elimineras psykogena erektioner men reflexerektioner kvarstår. Det är dock fortfarande oklart om det thorakolumbala sympatiska utflödet deltar i psykogena erektioner hos neuralt intakta män.13, 14, 16 Denna ortosympatiska-originerade erektion har studerats på råttor: det finns ett upprätthållande av erektion av penisglansen, men inte av peniskroppen, efter transektion av råttornas cavernösa nerver.

Central reglering av erektionen: Den centrala regleringen av erektionen ligger inte inom ramen för denna artikel, men sammanfattas nedan eftersom den har sin kliniska användning.13

Katekolaminer i den centrala nervvävnaden ökar den sexuella aktiviteten och erektionen (L-dopa, amfetamin, monoaminoxidashämmare) genom α-2-receptorer (klonidin orsakar hämning, yohimbin leder till stimulering). Detta är kliniskt relevant vid behandling av patienter med Parkinsons sjukdom.

Dopamin stimulerar sexuell funktion genom D1- och D2-receptorer. Detta är kliniskt relevant vid behandling av patienter med Parkinsons sjukdom. Stimulering av de dopaminerga neuronerna i det mediala proptiska området leder till aktivering av oxcytocinerga neuroner (hypotalamus) och följaktligen till erektion. Erektionen hämmas också av antagonister till dopamin, t.ex. oxytocin. Prolaktin hämmar sexuell funktion indirekt genom det dopaminerga systemet. Stimulering av det dopaminerga systemet (apomorfin) har använts med måttlig effekt vid behandling av erektil dysfunktion.

Serotonin är i allmänhet den hämmande neurotransmittorn för sexuell funktion i hjärnan och ryggmärgen och som sådan för erektionen. Detta illustreras bäst genom biverkningarna av SSRI-preparat vid depressionsbehandling. Effekten beror dock på serotoninsubtypreceptorn. Melatonin stimulerar sexuell funktion indirekt genom det serotoninerga systemet.

Den erektila reflexen: Afferenter är pudendalsnerven eller hjärnan. Kontraktionen av kavalkroppen är adrenerg stimulering och leder till slapphet (hypogastriska nerven (OS)). Avslappning av svällkroppen är NO-stimulering och leder till erektion (NANC); acetylkolin underlättar (PS). Erektionen beror på en jämvikt mellan OS- och NANC-stimulering.

Stark parasympatisk stimulering (reflexerektion och psykogen erektion) och låg ortosympatisk tonus (psykogen erektion) orsakar erektion och startar emission (se senare på grund av ökad parasympatisk sekretion). Med ökande ortosympatisk stimulering fullbordas emissionen (ortosympatisk kontraktion, se senare) och följs av ejakulation (ortosympatisk kontraktion, se senare). Den parasympatiska tonen minskar i närvaro av maximal ortosympatisk stimulering vilket leder till detumescens av penis.

Ejakulation

Introduktion

Orgasm ses i 40-50 % av ryggmärgslesionerna. Dess utseende är inte relaterat till nivån på lesionen och är ett resultat av cerebral bearbetning av perifera och centrala impulser.26

Bortsett från en minskad latenstid för orgasm7 är lite känt om orgasmer hos manliga patienter med ryggmärgslesioner, diskussionen om neuroanatomin ligger utanför ramen för denna publikation.

Ejakulation är utstötning av sperma från penis. Under ejakulationen har man funnit tryck på mer än 5 meters vattentryck i prostataurethra27 . När rytmiska sammandragningar av bäckenmusklerna (i denna artikel definierade som ”somatisk ejakulation”) inträffar, kommer det att finnas stunder av avslappning av den uretrala sfinktern, och då kommer sperma att läcka in i det bulbära urinröret, vilket utvidgar det bulbära och resulterar i en uretrobulbocavernös eller uretro-genital reflexkontraktion och utstötning av sperma ur penisen.28 På senare tid utvecklades en modell med en ”spinal mönstergenerator” och den testades utförligt med hjälp av litteraturfynd.29 Spinal mönstergeneratorer är kända för att vara ansvariga för flera skyddsreflexer som sväljning och hosta och stämmer perfekt överens med den rytmiska sammandragningen under ejakulationen.30 Sammanfattningsvis har ejakulationen två komponenter, en somatisk och en autonom, som i denna artikel definieras som ”somatisk ejakulation” och ”autonom ejakulation”.29 Nattlig ejakulation står för vad som också skulle kunna kallas ”psykogen ejakulation”. Slutligen erkänner vi vibrerande ejakulation och elektroejakulation båda med sina specifika indikationer.31, 32

Ejakulationstiden varierar mellan män beroende på upphetsning, inflammation, seminalt magnesium, peniskänslighet, psykologiska faktorer, hormoner (testosteron, oxytocin) och intensiteten av perineala stimuli. Den intraindividuella variationen av ejakulationstiden är konstant för onani, samlag och vibrationsstimulering i en standardiserad miljö.33 Patienter med neurogena sjukdomar lider oftast av anejakulation eller retrograd ejakulation, mer sällan av försenad ejakulation. Patienter med hyperestesi i genitalregionen och patienter med ofullständiga skador i ryggmärgens conusregion lider ofta av för tidig ejakulation.34

Neuroanatomi och fysiologi för emission och ejakulation

Intrinsik kontraktila aktivitet hos vas deferens: En rytmisk kontraktilitet hos vas deferens ses under perfusionsexperiment, och kontraktionerna utlöses av ökat tryck (vilket också innebär ökad sekretion) snarare än av mekanoreceptorer (neuroner) eller afferenser (pudendalsnerven, hypogastriska nerven). Kontraktionskraften förändras inte av sektionering av nerver, α-receptorblockad, atropin eller ganglionsblockad, men den rivs upp efter perfusion av kaliumcyanid.35

Afferenter: Elektrostimulering och vibration av pudendalsnerven framkallar ejakulation och kan upphävas med en ringbedövning av penis, vilket leder till att den bulbocavernösa reflexen försvinner (figur 1).6, 36, 37, 38 Regionen för vibrerande stimulering hos neurogena patienter måste inte nödvändigtvis vara penis; stimulering av perineum, suprapubisk region och pungen har också visat sig vara framgångsrik. Penisvibration är dock allmänt accepterad som den mest effektiva och bäst studerade.37, 38 Förekomsten av en bulbocavernös reflex är förutsägande för utfallet av vibrerande ejakulation.39

Experiment med pseudorabiesviruset tyder på att det inte finns några afferenser som löper med bäcken- eller hypogastriska nerverna. Afferenterna i de groteska nerverna slutar i Lissauers tractus, de laterala och mediala kollaterala vägarna och precis dorsalt till den parasympatiska pre-ganglionära kärnan (SPN).13 Det kan också vara så att det under normal erektion, utöver dilatation av bäckenet, finns en lokal minskning av den vilande vasokonstriktortonen som förmedlas genom en reflex som har sin afferenta väg i hypogastriska nerverna, och aktivering av denna reflex kan ge upphov till en viss tumescens även i avsaknad av samtidig aktivering av dilatatorerna40 . Alternativt kan sympatiska afferenter i hypogastriska nerver bara utlösa en minskning av det vasokonstriktiva sympatiska utflödet som möjliggör partiell tumescens.13, 24, 41, 42

Afferenter från hjärnan måste existera och skulle till exempel kunna vara ansvariga för nattlig ejakulation (psykogen ejakulation), men de är inte väl beskrivna i litteraturen.

Efferenter: De hypogastriska nervernas motorneuroner finns i ganglierna i den prevertebrala sympatiska kedjan (figur 1).43 Elektrostimulering av de hypogastriska nerverna resulterar i omedelbar emission och ejakulation. Effekten ökar med α-receptormimetiska läkemedel och förändras inte med β-receptorblockerande medel. Ett bifasiskt kontraktilt svar (toniskt=purinergt; fasiskt=adrenergt) efter elektrostimulering har inte bekräftats av alla författare. Andra noterar att efter elektrostimulering kontraherar den proximala vas, följt 5-10 s senare av den distala vas deferens.44 Transektion av den hypogastriska nerven avskaffar helt ejakulationen efter elektrostimulering av penis.43 Elektrostimulering av den hypogastriska nerven orsakar också kontraktion av blåsans hals, prostata, sädesblåsorna och vas deferens45 , 46, 47

Hypotesen om kolinerg stimulering (under erektion) grundar sig på observationen av ”acetylkolinesterasfärgade fibrer” i vas deferens, sädesblåsorna och blåsans hals.35 Också hos spinal transekterade råttor framkallar administrering av muskarin erektion och ejakulation och underlättar penistreflexer utan att det finns något bevis för att ejakulationen direkt underlättas som sådan. Elektrostimulering av bäckennerverna leder till ökad kontraktilitet i vas deferens, och detta kan delvis blockeras med atropin. Transektion av bäckennerverna blockerar dock inte den ejakulation som framkallas av elektrostimulering av den dorsala penisnerven. Acetylkolin har mycket liten effekt på kontraktiliteten hos vas deferens, blåshalsen och prostatan. Acetylkolin ökar avsevärt kontraktiliteten hos sädesblåsorna, och kolinerger stimulering ökar den sekretoriska funktionen hos epitelcellerna i de manliga accessoriska körtlarna (distala epididymis, sädesblåsor, prostata).47, 48, 49 Sädesblåsorna får dubbla sympatiska och parasympatiska innervationer. Stimulering av de mindre splanchniska nerverna inducerar sammandragning av sädesblåsan hos råttor. Sympatisk innervation av sädesblåsan är förknippad med icke-vaskulär glatt muskulatur, medan parasympatisk innervation är förknippad med körtelepitelet.41 Försök på blåsans hals och prostata visar att sammandragningen av glatt muskulatur är adrenergisk och inte kolinergisk. Den ovan beskrivna ökningen av kontraktiliteten föreslås därför vara sekundär till en ökad sekretion.

Adrenerg stimulering (efedrin) är kliniskt användbar hos neurogena patienter med retrograd ejakulation.1 Det är uppenbart hos patienter med öppen blåshals, men även användbart om de har en stängd blåshals eftersom en ökad blåshalsstonus underlättar antegrad ejakulation.50

Slutsats: Ökad kolinerg stimulering (erektion) ökar sekretionen från distala epididymus, sädesblåsorna och prostatan vilket leder till emission. Emissionen får ytterligare styrka genom en ökad adrenerg stimulering med kontraktion av vas deferens, sädesblåsorna, slät muskulatur från prostata och blåsans hals. Slutligen, när höga tryck ses i prostataurethra, sker ejakulation med återigen viktig adrenerg aktivitet och rytmisk somatisk stimulering av sakrala muskler.

Central reglering av ejakulation: Den centrala regleringen av den sexuella funktionen är inte i fokus för denna genomgång, men för fullständighetens skull har vi sammanfattat litteraturen. Serotonin (mediala preoptiska området) orsakar huvudsakligen hämning av ejakulation genom hämning av det stimulerande dopaminet (paraventrikulära kärnan i hypotalamus). Katekolaminer (paragigantocellulär kärna) orsakar stimulering av ejakulation. Hjärnskador kan separat påverka emission, ejakulation och orgasm.41

Det spinala reflexgeneratorcentrumet för ejakulation har lokaliserats i den thorakolumbala regionen och innehåller lumbala spinothalamiska celler (LST-celler).29, 30 Dessa lumbala spinothalamiska celler aktiveras (ökad c-Fos-aktivitet) under ejakulationen och är direkta projektioner av celler i den paragigantocellulära kärnan i thalamus. En fullständig lesion av dessa lumbala spinothalamiska celler leder till anejakulation hos råttor men minskar eller upphäver inte montering eller intromission. Djurstudier har tydligt visat att förbindelser med högre centra behövs för att få normal ejakulationsfunktion, men ejakulation är möjlig utan dessa högre förbindelser.

Den ejakulatoriska reflexen: Ejakulation är en spinal reflex som framkallas genom elektrostimulering av den dorsala penisnerven (figur 1). Detta illustreras bäst av att vibrerande stimulering av penis kan framkalla ejakulation hos patienter med fullständig ryggmärgstransektion ovanför den tionde segmentnivån i bröstkorgen. Förmågan hos en perifer stimulering att framkalla ejakulation trots den fullständiga förlusten av ömsesidiga förbindelser med supraspinala strukturer innebär att det finns ett kontrollcentrum för ejakulation på ryggmärgsnivå41 . Hos patienter med en fullständig ryggmärgsskada är ejakulationen inte avskaffad: 10 % kan få utlösning genom onani och 80 % genom vibrationsstimulering.5 Bedövning av urinröret förstör inte den ejakulatoriska reflexen, men det gör däremot bedövning av den dorsala penisnerven.36 Det finns bevis för att en ökning av det intrauretrala trycket (emission) i prostataurethra leder till ejakulation, men även när emissionen blockeras (guanethidin) förblir ejakulationen oförändrad vid sexuell aktivitet eller elektrostimulering av den dorsala penisnerven.30, 44 Dessutom kan inte α-receptorblockerande medel (fenoxibensamin) eller en cystoprostatektomi avskaffa den ejakulatoriska reflexen med sakrala motoriska reaktioner. Slutligen resulterar en radikal prostatektomi i förlust av ”autonom ejakulation” men bevarar ”motorisk ejakulation”.51, 52 Sammanfattningsvis underlättar emissionen ejakulation men är inte nödvändigtvis en utlösande faktor.

På grund av komplexiteten hos denna spinalreflex är det inte alltid lätt att förutsäga ejakulation vid neurogena lesioner. Hos patienter med lesioner ovanför den thorakolumbala regionen kommer dock ejakulationen troligen att framkallas med vibrationsstimulering. Patienter med fullständiga lesioner i nivå med eller under thoracolumbala regionerna är mycket osannolikt att få ejakulation med vibrationsstimulering. Hos 80 % av alla patienter med en ryggmärgslesion kan dock ejakulation fås med vibrerande stimulering av penis om vibrationerna har en frekvens på minst 80 Hz och tillräcklig amplitud.5 Med mindre intensiv stimulering (30-50 Hz) ejakulerar endast 50 % av patienterna. Denna ejakulation kan underlättas med alfamimetiska läkemedel som eserin, midodrin eller fysiostigmin.5, 37, 39

Elektrojakulation är elektrostimulering av bäcken-, hypogastriska och sakrala nerver och orsakar ejakulation hos cirka 95 % av patienter med ryggmärgsskada. Även vid fullständig ablation av den sakrala ryggmärgen men bevarande av de prevertebrala ganglierna och den hypogastriska nerven kan elektroejakulation resultera i ejakulation.32

Sexuell dysfunktion hos neurogena patienter med skador på ryggmärgen eller perifera nerver

Extrapolering av ovanstående data till ryggmärgsskadade patienter resulterar i flera kliniska presentationer. Det är viktigt att känna till de anatomiska förhållandena för den berörda nervvävnaden samt motorneuronernas exakta plats, eftersom detta i hög grad påverkar de sexuella dysfunktioner som ses.

Lesioner ovanför eller i nivå med den thorakolumbala regionen har reflexerektion men inga psykogena erektioner. Autonomisk ejakulation är möjlig, men nattlig ejakulation är inte möjlig. Somatisk ejakulation, vibrationer och elektroejakulation (motorneuroner i ganglier och postganglionära fibrer är intakta) är möjliga (figur 2a).

Neurogena patienter med skador på cauda equina eller perifera nerver. (a) Läsion av övre motorneuron ovanför T10. Reflexerektioner +; psykogena erektioner -; autonom ejakulation + (nattlig ejakulation -); somatisk ejakulation +; vibration +; elektroejakulation +. (b) Spinal lesion i bröst- och ländryggsregionen. Reflexerektioner +; psykogena erektioner -; men neuroplasticitet? men PS-paravertebrala ganglier? Emission + (PS, neuroplasticitet OS); autonom ejakulation -; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +. (c) Spinal lesion mellan T10-L1 och S2-S3. Reflexerektioner +; psykogena erektioner: +; neuroplasticitet, OS-erektila nervfibrer? Synapser mellan OS och NANC; PS-paravertebrala ganglier; bevarad NANC-tonus, erektion genom minskande OS. Emission + (OS och PS); autonom ejakulation: – men nattlig möjlig; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +. (d) Läsion av nedre motorneuron, fullständig konuslesion. Reflexerektioner -; psykogena erektioner +; neuroplasticitet, OS-erektila nervfibrer? Synapser mellan OS och NANC; PS-paravertebrala ganglier bevarade NANC-tonus, erektion genom minskande OS. emission + (OS, neuroplasticitet PS). Autonom ejakulation – men nattlig möjlig; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +.

Lesioner mellan eller i nivå med thorakolumbala och sakrala centra har reflexerektion och bör inte ha psykogen erektion. Trots detta finns det flera rapporter som tyder på att dessa patienter har psykogen erektion. Möjliga förklaringar är neuroplasticitet, PS-paravertebrala ganglier och, hos dem som befinner sig under den thoracolumbala regionen, en minskning av OS-tonus. Ejakulation (autonom och somatisk och nattlig vid en lesion under den thorakolumbala regionen) förekommer inte och vibrationsstimulering resulterar inte i ejakulation eftersom reflexen avbryts; dock fungerar elektroejakulation eftersom de postsynaptiska fibrerna för ejakulation är intakta (figur 2b och c).

Lesioner i det sakrala centret eller nedanför kan ha psykogena erektioner men inga reflexerektioner. Psykogena erektioner observeras och förklaras hypotetiskt av OS-erektila nervfibrer, synapser mellan OS och NANC och PS-paravertebrala ganglier eller bevarad NANC-tonus med minskad OS-tonus. Autonomisk ejakulation förekommer inte men nattlig ejakulation är möjlig. Somatisk ejakulation saknas och vibrationsstimulering resulterar inte i ejakulation men elektroejakulation kan lyckas (figurerna 2d och 3a).

(a) Läsion av nedre motoriska neuron, komplett cauda equina lesion. Reflexerektioner -; psykogena erektioner: +; neuroplasticitet, OS-erektila nervfibrer? Synapser mellan OS och NANC; PS-paravertebrala ganglier bevarade NANC-tonus, erektion genom minskande OS; Emission + (OS, neuroplasticitet PS); autonom ejakulation: -, nattlig ejakulation möjlig; somatisk ejakulation -; vibration -; elektroejakulation +. (b) Bilateral pudendalsnervskada. Psykogena erektioner +; reflexerektioner -; emission +; autonom ejakulation – (eventuellt nattlig); somatisk ejakulation – eller +; elektroejakulation +; vibration – . Vissa sakrala innerverade muskler som levatormusklerna, urethral- och anala externa sfinkter innerveras både av pudendals- och pelvinnerverna. (c) Läsioner av den hypogastriska nerven (främre fixering, lymfkörteldissektion, sigmoidektomi, medfödd). Psykogena erektioner +; reflexerektioner +; emission + (PS); anejakulation (autonom); somatisk ejakulation +; vibration och elektroejakulation -. (d) Cystoprostatektomi. Inga erektioner; ingen emission; anejakulation (autonom); somatisk ejakulation +; elektroejakulation -. (e) Sacrumfraktur-malignitet, rektalkirurgi. Inga reflexerektioner; psykogena erektioner? Emission + (OS, neuroplasticitet PS); autonom ejakulation +; somatisk ejakulation +; vibration +; elektroejakulation +.

Lesioner av cauda equina resulterar i förlust av reflexerektioner men bevarande av psykogena erektioner (neuroplasticitet, OS-erektila nervfibrer, synapser mellan OS och NANC, PS-paravertebrala ganglier, bevarad NANC-tonus och erektion genom minskande OS). Autonomisk och somatisk ejakulation försvinner men nattlig ejakulation är rent teoretiskt möjlig. Vibrationsstimulering misslyckas men elektroejakulation fungerar hos de flesta patienter (figur 3a). Fullständiga skador på båda pudendusnerverna (fraktur på korsbenet) är ett mycket sällsynt tillstånd; Alcocks syndrom antas vara resultatet av en ofullständig skada och resulterar teoretiskt sett i bevarande av psykogena erektioner, förlust av reflexerektioner samt autonom (efferenter intakta, afferenter inte intakta) och somatisk ejakulation (men inte sekundär till penisstimulering, endast psykogen). Vibrationsstimulering resulterar inte i ejakulation, men elektroejakulation gör det eftersom motorneuronerna är intakta (figur 3a och b).

Lesioner av den hypogastriska nerven (främre fixering, lymfkörteldissektion, sigmoidektomi, medfödd) resulterar inte i erektil dysfunktion, men resulterar i anejakulation (autonom) med teoretiskt bevarad somatisk ejakulation. För vissa är emission en viktig underlättande faktor och därför kan den somatiska ejakulationen vara nedsatt (likaså hos patienter som genomgått prostatektomi). Både vibrerande stimulering och elektroejakulation misslyckas (figur 3c).

Lesioner av de cavernösa nerverna (cystoprostatektomi) leder till fullständig erektil dysfunktion och förlust av ejakulation (autonomt, även av anatomiska skäl, naturligtvis). Somatisk ejakulation bevaras hos de flesta patienter, även om det hos vissa är obligatoriskt med emission för att få somatisk ejakulation (figur 3d).

Lesioner av de båda sakrala parasympatiska bäcken- och erigenta nerverna (sakrala frakturer, maligniteter, rektalkirurgi) resulterar i förlust av reflexerektion. Det finns ingen information om psykogena erektioner i litteraturen, men de kan vara möjliga av redan ovan upprepade orsaker. Dessutom måste autonom ejakulation som somatisk ejakulation vara möjlig (inga rapporter hittades) och vibrationer och elektroejakulation förväntas fungera (figur 3e).