Nebivolol (Nebilet) vid kronisk hjärtsvikt

Nebivolol är en selektiv beta1-receptorantagonist. Den är effektiv vid kronisk hjärtsvikt när den används som tillägg till ACE-hämmare (eller angiotensin II-receptorantagonister) och/eller diuretika.2-6 Nebivololol är också godkänt för hypertoni men är inte PBS-listad för denna indikation.

Nebivololol har funnits tillgängligt i Europa för behandling av hypertoni i mer än 10 år och för hjärtsvikt i cirka 2 år. Det har varit tillgängligt i USA för hypertoni i 2 år. Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndighetens rådgivande panel röstade nyligen mot ett godkännande att registrera nebivolol för hjärtsvikt i USA på grund av otillräcklig evidens för effektivitet.7,8

Evidensen för funktionell förbättring vid hjärtsvikt är jämförbar med den för andra betablockerare, men nebivolol har mindre robust evidens för överlevnadsfördelar. Även om den prövning som undersökte patientrelevanta resultat med nebivolol utfördes i en äldre population än andra prövningar av betablockerare, finns det inga bevis för att nebivololol är effektivare i någon åldersgrupp än andra betablockerare som används vid hjärtsvikt

Nebivololol är ett alternativ till andra betablockerare som används vid hjärtsvikt, men har mindre robusta bevis för överlevnadsfördelar

Kliniska prövningar tyder på att nebivololol har en liknande effekt på surrogatutfall vid hjärtsvikt som bisoprolol, karvedilol eller metoprolol. Nebivolol ger förbättringar av funktionsförmågan (förbättring av LVEF i % och gångsträcka på 6 minuter) och symtomgrad (förbättring av New York Heart Association-klass) som är jämförbara med dem av karvedilol, utan några större skillnader i de två läkemedlens biverkningsprofiler. 2

Ett bevis för effekten av nebivolol på andelen sjukhusinläggningar eller dödsfall hos personer med hjärtsvikt är dock mindre robust än för andra betablockerare. I den enda studien som undersökte dess effekter på sjuklighet och överlevnad (SENIORS) minskade nebivolol marginellt risken för ett sammansatt utfall i form av dödsfall eller kardiovaskulär sjukhusvistelse, jämfört med placebo. Men till skillnad från liknande försök med andra betablockerare hade nebivololol ingen effekt på enbart dödsfrekvensen eller på enbart andelen kardiovaskulära sjukhusvistelser.5Inga studier har direkt jämfört morbiditet och dödlighet vid hjärtsvikt mellan nebivolol och andra betablockerare.

Avvägningen av fördelarna med nebivolol mot fördelarna med andra betablockerare försvåras av skillnader i studiepopulationer

Populationen som undersöktes i den stora studien för nebivolol var tänkt att representera äldre personer med hjärtsvikt i samhället, en grupp som inte studerats särskilt väl i andra försök med betablockerare.9 Personerna i SENIORS-studien var i genomsnitt äldre och fler var kvinnor än i andra försök med betablockerare. Till skillnad från personer i andra större försök med betablockerare 10-12 hade en andel av dem bevarad systolisk ventrikelfunktion (se tabell 1).

Studien undersökte effekten och säkerheten av nebivolol jämfört med placebo hos personer i åldern ≥ 70 år med en klinisk historia av hjärtsvikt (utskrivna från sjukhus under de senaste 12 månaderna med diagnosen hjärtsvikt eller med en LVEF ≤ 35% under de senaste 6 månaderna). Nebivolol inleddes med 1,25 mg dagligen och titrerades efter tolerans till maximalt 10 mg en gång dagligen med en genomsnittlig uppföljning på 21 månader.

Vid jämförelse med placebo minskade nebivololol marginellt andelen personer som drabbades av det sammansatta effektmåttet dödsfall eller kardiovaskulär sjukhusinläggning (hazardkvot 0,86, 95 % konfidensintervall 0,74 till 0,99). Det fanns dock ingen skillnad mellan nebivolol och placebo enbart när det gäller dödlighet.5 Däremot har man i andra stora prövningar av betablockerare konsekvent funnit en minskning av dödligheten med mer än 30 % efter ett års behandling13 (se tabell 2).

Differenser i patientpopulationer kan förklara skillnaden i överlevnadsfördelar mellan nebivolol och andra betablockerare. En post hoc-analys av en undergrupp från SENIORS, som bättre matchade andra försökspopulationer (< 75,2 år med en ejektionsfraktion ≤ 35 %, n = 684), fann en liknande mortalitetsfördel med nebivolol som med andra betablockerare (HR 0,62, 95 % KI 0,43 till 0,89).5 Resultaten av denna oplanerade analys bör dock tolkas med försiktighet. Ytterligare forskning behövs för att bekräfta överlevnadsfördelen med nebivolol.

Nebivololol är inte effektivare än andra betablockerare hos äldre personer

Trots att SENIORS-studiepopulationen var märkbart äldre än personerna i andra betablockerarstudier, finns det inget som tyder på att nebivolol är effektivare i denna åldersgrupp än andra betablockerare. I SENIORS-populationen verkade effekten av nebivolol vara oberoende av ålder, kön eller LVEF.14 Nebivolols vasodilaterande egenskaper (som tros bero på kväveoxidmodulering) är av okänd klinisk relevans.14