En 44-årig tävlingslöpare presenterade sig med en historia av smärtsamma skador på plantarsidan av båda fötterna. Han uppgav att problemet inledningsvis började med förekomsten av en enda lesion. Han förnekade att han inte haft något trauma på området och uppgav att det aldrig har förekommit någon blödning från platsen. Ytterligare lesioner utvecklades och de började orsaka obehag när han sprang.

Efter att ha diskuterat sitt problem med en av sina löparpartners började patienten behandla lesionerna som plantarvårtor genom att applicera ett aktuellt receptfritt läkemedel. Detta gav viss lindring eftersom medicinen tycktes mjuka upp lesionerna och den fasta förhårdnaden föll bort. När han fortsatte att springa och öka sin körsträning inför ett maraton märkte han att lesionerna hade blivit större.

Han konsulterade sin primärvårdsläkare, som instämde i hans diagnos av plantarvårtor och inledde behandling med flytande kväve. Återigen upplevde patienten en viss lindring, men den var kortvarig. Ytterligare försök att utrota lesionerna med en starkare aktuell salicylsyra misslyckades återigen.

Patienten uppgav att han efter flera veckors behandling, som ofta påverkade hans förmåga att fortsätta springa, slutade att träffa sin läkare. Läsionerna tycktes nå en punkt där de blev problematiska och han tillämpade en majsborttagare eller skrapade bort dem för att få lindring. Han säger att han alltid var noga med att bära flip-flops i omklädningsrummet och i duschen på gymmet.

Patienten var frisk och relaterade inga underliggande medicinska problem. Han uppgav att han var icke-rökare och att han ibland drack rödvin. Han förnekade all användning av illegala droger eller en historia av sexuellt överförbara sjukdomar.

Den neurovaskulära undersökningen var normal. Den ortopediska undersökningen var också obefintlig. Vid närmare inspektion av den plantara aspekten av båda fötterna noterade jag flera väl avgränsade, hyperkeratotiska knölar på de viktbärande områdena under andra och fjärde metatarsalhuvudet på den högra foten och det tredje metatarsalhuvudet på den vänstra foten. Läsionerna varierade i storlek från 1 mm till 3 mm i diameter.

Lesionerna uppvisade också en vit eller vit-gul missfärgning. Det fanns smärta vid kompression från sida till sida av lesionerna. Undersökning av lesionerna under förstoring avslöjade förekomsten av hudstrimmor inom lesionerna.

Ytterligare undersökning visade inte på några lesioner på huden runt hårbotten, händernas palmaryta eller armbågarnas och knäens böj- och sträckytor. Munhålan var likaså utan någon form av plack eller lesioner.

Nyckelfrågor att beakta

1. Vad kännetecknar lesionerna vid denna sjukdom?
2. Vilken är den mest sannolika diagnosen?
3. Vilken är din differentialdiagnos?
4. Vad avslöjar den histologiska undersökningen?
5. Vilken är den bästa behandlingen?

Svar på de viktigaste diagnostiska frågorna

1. Lesionerna kännetecknas av ett område med hyperkeratotisk vävnad med en central kärna med vit eller gulvit utseende. Det finns ömhet vid kompression av lesionen från sida till sida.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Differentialdiagnoser inkluderar plantar verrucae, intraslig plantar keratos, arsenikkeratos, pyogent granulom och ekkrinskt porom.
4. Den histologiska undersökningen visar en kornoid lamell och transepidermisk eliminering av blodkärl och kollagenfibrer.
5. Behandlingen omfattar debridering av lesionen, avlastning och salicylsyra 40 %. Andra alternativ är intralesional injektionsbehandling och kryokirurgi.

En närmare titt på Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, även känd som Steinbergs lesion, är en hudåkomma som förekommer hos vuxna med en kvinnlig övervikt på 4:1.1. Steinberg beskrev först lesionerna 1951 och han och Taub publicerade den första forskningen om tillståndet.2 Steinberg beskrev närvaron av en kraterliknande öppning som var uppenbar i vissa fall av plantar hyperkeratos när callus genomgick debridering. Öppningen innehöll keratinmaterial och bildade en hornig plugg som var fäst vid callusens underyta. Han betecknade öppningen som en pluggad cysta och antog att det rörde sig om en utvidgad eller förstorad ekkrin körtelkanal.

Läsionerna kännetecknas av ett område med hyperkeratotisk vävnad med en central kärnkärna som har ett vitt eller gulvitt utseende. Det finns ömhet vid kompression från sida till sida av lesionen. Läsionerna utvecklas sannolikt till följd av direkt tryck på hudens plantaryta men är vanligen inte förknippade med ett underliggande benliknande tillstånd.3 Det råder fortfarande viss debatt om huruvida de underliggande svettkörtelkanalerna är involverade.

Histologisk undersökning avslöjar en kornoid lamell och transepidermisk eliminering av blodkärl och kollagenfibrer, vilket kan orsakas av den accelererande keratiniseringen. Smärtan och ömheten kan delvis ha varit relaterad till epidermal disruption.4

Rabinowitz genomförde en histologisk utvärdering och rapporterade att porokeratosis plantaris discreta i huvudsak är en clavus.5 Cystisk svettkanalutvidgning, som tidigare ansågs vara av största diagnostiska betydelse, återfinns inte konsekvent i porokeratosis plantaris discreta och förekommer i en mängd olika orelaterade lesioner.

Man bör skilja porokeratosis plantaris discreta från andra porokeratoser. Cornoidlamellen med porokeratosis plantaris discreta är en bred fast keratinpropp. Vid andra varianter av porokeratoser har cornoidlamellen mer av en centrifugalt förstorande ringformig eller ormformig kam.

1990 undersökte Yanklowitz och Harkless 18 prover från sex patienter med så kallad porokeratosis plantaris discreta.6 De använde sig av ljus- och elektronmikroskopi och diagnosen baserades på de klassiska beskrivningarna av Taub och Steinberg.2 Yanklowitz och Harkless angav att fynden i deras studie inte korrogerade med Taub och Steinbergs fynd.

Baserat på denna studie och en genomgång av aktuell litteratur vid den tidpunkten föreslog Yanklowitz och Harkless att man inte längre skulle använda den diagnostiska termen porokeratosis plantaris discreta.2 Termen porokeratosis plantaris discreta fortsätter dock att användas idag i den medicinska litteraturen.

A Guide To The Differential Diagnosis

Det finns ett antal lesioner som utvecklas på fotens plantaravsnitt och som ofta är svåra att skilja från varandra, vilket kan resultera i en felaktig diagnos och misslyckad behandling.

Plantar verrucae. Plantar verrucae eller plantar warts är mycket vanliga lesioner som orsakas av infektion av epidermala keratinocyter med humant papillomvirus. Ett brott i hudens integritet resulterar i epidermal inokulation, vilket gör att viruset kan nå nivån på stratum terminative. Detta resulterar i överproliferation av viruscellerna och utveckling av den godartade hudlesionen.7

Plantar verrucae utvecklas på alla ytor av foten och kännetecknas av avsaknaden av hudstrimmor och närvaron av papillär bildning inom lesionen, vilket ger den ett pepprat utseende. En reaktiv kallus bildas på de viktbärande områdena av den plantariska foten, vilket resulterar i smärta när man står och går. Behandlingsalternativen omfattar excision, laserdestruktion eller topiska medel.8

Intraslig plantar keratos (IPK). En IPK är en fokuserad, smärtsam lesion som ligger direkt under en viktbärande del av foten, oftast ett metatarsalhuvud. Dessa lesioner är diskreta kallositeter med ett centralt område med kärnbildning som ofta kan sträcka sig ganska djupt och lesionerna varierar i storlek från 0,5 cm till 1 cm i diameter.9 Dessa lesioner utvecklas på fotens plantaryta under framträdande metatarsalhuvuden och även under hypertrofiska sesamoider. På grund av läsionernas placering kan smärtan begränsa ambuleringen och resultera i en antalgisk gång med kompensatoriska förändringar och bildande av överföringslesioner på fotens plantaravsnitt.10

Behandlingen innefattar rutinmässig debridering, ackomodativ stoppning och avlastande ortoser. Kirurgiska ingrepp inklusive metatarsal osteotomi eller chondylektomi är alternativ men de har ofta oförutsägbara resultat.11,12

Arsenikkeratos. Arsenik är en naturligt förekommande metalloid som finns i jordskorpan och i många malmer. Människors exponering sker via förorenat dricksvatten, exponering inom jordbruk och industri samt medicinska tillämpningar. Arsenikkeratoser och arsenikinducerad hudcancer är sällsynta i USA och forskningen har endast rapporterat om enstaka fall av hudtoxicitet på grund av miljöexponering eller medicinsk exponering.13

Arsenikkeratoser uppträder vanligen i form av multipla lesioner och uppträder vanligen på ställen där det förekommer friktion och trauma, särskilt på fotens plana sida, hälen och fingrarna. Dessa lesioner uppträder vanligen som små, punktformiga, icke ömma, horniga, hårda, gulaktiga, ofta symmetriska, majsliknande papler. De varierar i diameter från 0,2 cm till 1 cm. Läsionerna kan sammanfalla till stora verrucösa plack.14

Behandlingen omfattar kirurgisk excision eller förstörelse av lesionen genom kryokirurgi, konsultation med en internist för en fullständig fysisk undersökning och en genomgång av systemen för att avgöra om en intern malignitet har utvecklats.15,16

Pyogent granulom. Pyogent granulom, även kallat lobulärt kapillär hemangiom, är en relativt vanlig godartad vaskulär lesion i hud och slemhinnor.17 Dessa lesioner uppträder som solitära glittrande röda papler eller knölar som är benägna att blöda och ulcerera.18 Pyogena granulom utvecklas vanligen snabbt under en period av några veckor och den exakta mekanismen för utvecklingen av lesionen är okänd. Forskare har postulerat att trauma, hormonell påverkan, virala onkogener, underliggande mikroskopiska arteriovenösa missbildningar och produktion av angiogena tillväxtfaktorer kan spela en roll.19,20

Personer som presenterar ett pyogent granulom kan rapportera om en glittrande röd lesion som blöder antingen spontant eller efter trauma. Patienten kan ha en historia av trauma som föregår uppkomsten av det pyogena granulomet. Obehandlade pyogena granulom atrofierar så småningom, blir fibromatösa och går långsamt tillbaka. Vanligtvis är den solitära lesionen en ljusröd, bräcklig polypoid papel eller nodul som varierar från några millimeter till flera centimeter (genomsnittlig storlek är 6,5 mm). Blödning, erosion, ulceration och skorpbildning förekommer ofta. Regresserande lesioner framstår som ett mjukt fibrom.21

Behandlingen kan omfatta användning av topiska läkemedel, kirurgisk excision, laserdestruktion eller kryokirurgisk destruktion.22,23

Ekkrina porom. Eccrine poroma är en godartad adnexal tumör i den översta delen av den intraepidermala ekkrina kanalen och acrosyringium.24 Kliniskt sett uppträder den som en enskild långsamt växande, väl avgränsad papel, plack eller knöl som är rosa till röd till färgen och har en yta som sträcker sig från slät till verrucös, och som ibland är ulcererad.25 Denna solitära tumör uppträder vanligen som en lesion på fotens plantaravsnitt. Den kliniska diagnosen är ofta fördröjd eller felaktig.

Man bör överväga det ekkrina poromet i differentialdiagnosen av kroniska fotlesioner. Hanteringen av ekkrina porom bör vara fullständig excision, inklusive en liten mängd grovt normal hud och subkutan vävnad.

Återfall efter ofullständig excision kan förekomma. Av denna anledning är det viktigt att följa upp patienterna och säkerställa noggrann observation för eventuellt återfall och utveckling av nya lesioner i andra delar av kroppen.26

Vad du bör veta om förebyggande och behandling

För närvarande finns det ingen helt effektiv behandling för porokeratosis plantaris discreta. Följaktligen kräver tillståndet ofta pågående behandling för att ge lindring av den smärta som orsakas av lesionerna.

Den initiala behandlingen omfattar debridering av lesionen, där den överliggande hyperkeratotiska vävnaden avlägsnas och man ser till att ta bort så mycket som möjligt av den djupa kärnan.

Adhesiv stoppning för att avlasta området kommer också att bidra till att lindra eventuella obehag i samband med lesionen. En tillfällig inläggssula av plastazote kan bidra till att minska trycket och hjälpa till att avgöra om det finns en roll för anpassade fotortoser. Om man använder anpassade fotortoser, bör man markera lesionerna för att tillverka en avlastning på ortosen för att minska trycket. Detta minskar både den smärta som är förknippad med lesionen och den hastighet med vilken lesionen växer.

Man kan applicera en förening av topisk salicylsyra 40 % i vitt mjukt paraffin på lesionen i en kudde med en öppning utskuren för att lokalisera medicinen till detta område. Avlägsna padden efter 48 timmar och avlägsna lesionen, som nu är macererad.

Ett annat alternativ i hanteringen av dessa lesioner är intralesional injektionsbehandling, som läkare har använt sig av i ett antal år.27,28 Dockery rapporterar att porokeratosis plantaris discreta svarar bra på skleroserande injektioner med 4 % alkohol.29 Han rekommenderar att man använder en tuberkulinspruta på 1 ml och en 25-gauge-nål på 5/8 tum för att injicera sammanlagt 0,25 ml till 1,0 ml av 4 % skleroserande lösning i en 45 graders vinkel mot lesionen. Mängden lösning man använder beror på lesionens storlek.

Upprepa detta med veckovisa intervall i upp till sju injektioner. Vid den tredje injektionen ser man vanligtvis en dramatisk förändring av lesionen, enligt Dockery.29 Om lesionen har reagerat är ingen ytterligare behandling nödvändig. Om man har utfört tre injektioner och lesionerna har gått tillbaka eller inte svarat, ska man avbryta förfarandet och rekommendera alternativa behandlingar.

Veckointervallen verkar vara relativt viktiga och längre intervaller mellan injektionerna kan fördröja slutresultatet. Återigen, när den lokala anestesin försvinner kan det uppstå en avsevärd sveda eller smärta vid injektionsstället som kan pågå i flera timmar. Du kan minska detta obehag genom att applicera svala fotbad eller is på området. Analgetika, särskilt aspirin, kan också hjälpa till att minska smärtan.29

Risker med detta förfarande inkluderar kortvarig nervsmärta och ibland en erythematös reaktion runt injektionsstället. Dessa effekter är dock kortvariga och försvinner av sig själva.

Kryokirurgi erbjuder ytterligare ett alternativ vid behandling av porokeratosis plantaris discreta. Limmer behandlade 21 lesioner av porokeratosis plantaris discreta cyrokirurgiskt hos 11 patienter.30 Han avlägsnade blåsans tak två veckor efter kryokirurgin och återbehandlade eventuella kvarvarande lesioner. Han rapporterade att detta var en effektiv metod för att avlägsna dessa lesioner utan ärrbildning och noterade en botningsfrekvens på 90,5 procent.

Liksom många hyperkeratotiska relaterade problem som involverar den plantara aspekten av foten finns det ingen definitiv behandling som konsekvent resulterar i utrotning av porokeratosis plantaris discreta. Fortsatt konservativ vård krävs för att patienten ska kunna fungera med begränsat obehag.

Dr Haverstock är medlem i American Society of Podiatric Dermatology. Han är divisionschef och biträdande klinisk professor i kirurgi vid divisionen för fotkirurgi inom avdelningen för kirurgi vid den medicinska fakulteten vid University of Calgary i Calgary, Alberta.

För ytterligare läsning, se ”När injektionsterapi kan hjälpa till att lindra smärtsamma lesioner” i juni 2002 års nummer av Podiatry Today eller ”Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” i december 2009 års nummer.

1. Weisfeld M. Att förstå porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, en tidigare oigenkännlig dermatopatologisk enhet. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. Ett fall som visar transepidermal eliminering. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: en ny bedömning. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar wart presenting as a cutaneous horn. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesional pingyangmycinbehandling för resistenta plantarvårtor. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Inställd plantar keratos. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron osteotomi av mindre metatarsaler för svårbehandlade plantar keratositeter. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. V-osteotomi av den mindre metatarsalen för kronisk svårbehandlad plantar keratos. Retrospektiv analys av 40 ingrepp. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullär dekompression med kondylektomi för svårbehandlad plantar keratoma. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenikinducerade hudtillstånd identifierade i sydvästliga dermatologiska mottagningar: ett epidemiologiskt verktyg? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Framgångsrik behandling av flera premaligna och maligna lesioner vid arsenikkeratos med en kombination av acitretin och intralesionellt 5-fluorouracil. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Behandling av precancerösa och cancerösa lesioner vid kronisk arsenikism med 5 % imiquimodkräm. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogent granulom i foten. En genomgång av den engelska litteraturen och rapport om fyra fall. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantar pyogena granulom. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Växande plantarlesion efter trauma. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoskopiska fynd vid pyogent granulom. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Kliniska undersökningar. Vilken är den bästa behandlingen för pyogent granulom? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogent granulom – strävan efter optimal behandling: granskning av behandlingen av 408 fall. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Kryoterapi vid behandling av pyogena granulom. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: en differentialdiagnos vid kroniska fotskador. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Kirurgisk behandling av ett aggressivt metastaserat ekkrint porom. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Utnyttjandet av en alkohol-lokalbedövningslösning vid behandling av plugged duct cyst. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injektionsmetodbehandling av porokeratos. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. När injektionsbehandling kan hjälpa till att lindra smärtsamma lesioner. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Kryokirurgi av porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.