Denna sida deltog i International Ophthalmologists contest.

Alla bidragsgivare:

Ansvarig redaktör:

Review:
Assignerad status Up to Date

av Joseph Giacometti, MD den 17 februari 2021.

Microphthalmos

Microphthalmos
Microphthalmos, höger öga. Med tillstånd av Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

Mikroftalmos även kallad mikroftalmi, är en allvarlig utvecklingsstörning av ögat där ett eller båda ögonen är onormalt små och har anatomiska missbildningar. Även om mikroftalmos och nanoftalmos (även kallad ren mikroftalmos) har ett öga som är litet i storlek, uppvisar nanoftalmos inga anatomiska missbildningar.

Epidemiologi

Förlossningsprevalensen av mikroftalmos har uppskattats till 14/100 000 och drabbar 3-11 % av de blinda barnen. Mikrofotalmi är vanligen bilateral och den uppvisar inga skillnader beroende på kön och ras.

Etiologi

Den exakta patogenesen för mikrofotalmi är fortfarande okänd. Det har föreslagits att under den postnatala okulära tillväxten kan den minskade storleken på den optiska kupan, förändrade proteoglykaner i glaskroppen, lågt intraokulärt tryck, onormal produktion av tillväxtfaktorer och otillräcklig produktion av sekundär glaskropp bidra till mikroftalmi. Vissa fall av mikroftalmi i samband med en cysta kan bero på att den optiska sprickan inte kan stängas.

Miljöfaktorer och ärftliga faktorer kan bidra till mikroftalmi. Miljöriskfaktorer är mammans ålder över 40 år, flerbarnsfödslar, spädbarn med låg födelsevikt, låg gestationsålder, gestationsförvärvade infektioner (rubella, toxoplasmos, varicella, cytomegalovirus, parvovirus B19, influensavirus och coxsackie A9), mammans A-vitaminbrist, feber, hypertermi, exponering för röntgenstrålar, missbruk av lösningsmedel och exponering för droger som thalidomid, warfarin och alkohol. De flesta fall av microphthalmos är sporadiska, men autosomalt dominanta, autosomalt recessiva och X-kopplade arvsformer har beskrivits. Mutationer i generna SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB och SHH ger ett autosomalt dominant ärftlighetsmönster, medan mutationer i generna PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1 och VSX2 är associerade med ett autosomalt recessivt ärftlighetsmönster, och BCOR-, HCCSoch NAA10-mutationer är associerade med ett X-bundet ärftlighetsmönster.

Klinisk diagnos och utvärdering

Mikroftalmi definieras av ett öga med anatomiska missbildningar och vars axiallängd ligger två standardavvikelser under medelvärdet för åldern, vilket motsvarar en axiallängd på mindre än 21 mm hos vuxna ögon.

Mikroftalmi kan påverka det främre segmentet och/eller det bakre segmentet. De kan vara förknippade med uveala kolobom, därav den allmänna indelningen i kolobomatösa och icke-kolobomatösa kategorier. Okulära avvikelser är mikrokornea, corneal opacifikation, corectopia, ectopia lentis, aniridia, katarakt, persisterande fostervaskulatur och/eller retinal dysplasi. Mikrophthalmia kan vara förknippad med en orbital cysta (typiskt belägen i den nedre orbita) som har sitt ursprung i synnerligen optikusnerven där den vanligtvis kommunicerar med subarachnoidalrummet.

Visusskärpan kommer att bero på typen av okulära missbildningar och framför allt på näthinnans involvering. En god synskärpa kan förekomma i ögon med liten iris eller choroidala kolobom. Ögon med makulära och optiska nervhuvudets involvering har dock dålig syn.

Mikroftalmiska ögon är vanligtvis mycket hypermetropa, men kan ibland vara mycket myopiska på grund av stafylombildning i kolobomområdet.

Systemisk bedömning

Mikroftalmi kan associeras med mental retardation, kraniofaciala missbildningar (som läpp- och gomspalt eller mikrocefali) och missbildningar av händer och fötter (polydaktyli). Denna okulära störning kan förekomma isolerat eller vara syndromisk (33-50 %). Syndrom som förknippas med microphthalmia är CHARGE-syndromet, Dukers syndrom, Lenz microphthalmia-syndromet, Oculo-Dento-Osseous Dysplasia, Cryptophthalmos-syndromet, Cerebro-Oculo-Facial-syndromet, Goltz-syndromet, Lowe-syndromet, Meckel-Gruber-syndromet, Basalcellsnaevus-syndromet av Gorlin-Goltz, Cross-syndromet och Microphthalmia med linjära huddefekter.

Då mikroftalmi kan associeras med dessa icke-okulära anomalier är fysisk undersökning (inklusive dysmorfologisk undersökning) obligatorisk för att fastställa förekomsten av särskiljande kliniska kännetecken.

Familjehistoria

Som redan nämnts uppvisar microphthalmia ofta ett ärftligt mönster och det är grundläggande att genomföra en fullständig ögonundersökning av båda föräldrarna och att erhålla en tregenerationers familjehistoria av ögonanomalier, inklusive microphthalmia och colobom.

Avbildning

Ultraljud används oftast för att bestämma globens längd i mikroftalmiska ögon och för att göra undersökning av orbiterna.

Magnetisk resonansavbildning (MRT) är mycket användbar eftersom det finns en högre upplösning av de intressanta strukturerna och ingen strålningsexponering. Den visar en liten och onormal globe och den är användbar för orbital utvärdering. Om det finns en orbital cysta ger den en homogen signal som varierar från isointensiv till hypointensiv på MRI T1-viktad bild, medan cystan på T2-viktad bild framstår som hyperintensiv och det finns ingen förstärkning med gadolinium.

Elektrofysiologiska tester är kritiska för att bedöma allvarlighetsgraden av synnedsättningen och hjälper till att avgöra på vilken nivå abnormiteten är. I fall av allvarlig microphthalmia kommer en flash visual evoked potential (VEP) att fastställa om någon visuell funktion är närvarande. En VEP med mönster kommer att fastställa sjukdomens svårighetsgrad och upptäcka eventuell optisk nervdysfunktion medan ett elektroretinogram kommer att fastställa om det finns en retinal dysfunktion.

Med tanke på att mikroftalmi kan förknippas med systemiska anomalier är det viktigt att överväga en endokrinologisk utvärdering, ekokardiogram och ultraljudsundersökning av njurarna.

Hantering

På grund av det varierande fenotypspektrum som är förknippat med mikroftalmi bör patienterna utvärderas av multidisciplinära team bestående av oftalmologer, barnläkare och kliniska genetiker. Om inget syndrom identifieras i barndomen bör ytterligare undersökning efter tre eller fyra år utföras eftersom många syndrom blir tydligare vid denna ålder.

Medicinsk terapi

Om retinafunktion kan påvisas är refraktionering och behandling av eventuell underliggande amblyopi av avgörande betydelse.

Kirurgi

Mikroftalmi leder till att det uppträder en hemifasikal asymmetri på grund av den lilla orbitala volymen jämfört med åldersjämförda kontroller. Rekonstruktionsstrategier syftar till samtidig hantering av både mjukdelshypoplasi och asymmetrisk bentillväxt.

Om ögats axiallängd är över 16 mm är det mer troligt att orbitaltillväxten är normal. Om den axiella längden är mindre än 16 mm är det dock osannolikt att enbart främja normal orbital tillväxt och det är nödvändigt att tidigt öka sockelvolymen för att förhindra uttalad asymmetri när barnet växer. Mild/måttlig mikrofotalmi hanteras i allmänhet konservativt genom att man sätter in en konformator (som en ögonprotes men som inte är målad), medan det vid allvarlig mikrofotalmi är nödvändigt att ersätta den endoorbitala volymen med hjälp av implantat av progressivt ökande storlek. Orbitala osteotomier är indicerade i svårare fall.

När en orbitalcyste förekommer utnyttjas dess expansionsegenskaper och operationen skjuts upp tills den når 90 % av den orbitala volymen, vilket gör det möjligt att av kosmetiska skäl ta bort den ungefär vid den tidpunkt då barnet börjar skolan.

Prognos

Potentialen för visuell utveckling beror på vilka okulära strukturer som är påverkade och hur allvarliga missbildningarna är. Behandlingen syftar till att maximera den befintliga synen och ge förbättring på estetisk nivå.

  1. American Academy of Ophthalmology. Microphthalmos. https://www.aao.org/image/microphthalmos Tillgänglig den 15 juli 2019.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anoftalmi och mikroftalmi. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Publicerad 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
  3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). ”Trender över tid i incidensen av medfödd anoftalmi, mikroftalmi och orbitala missbildningar i England: Databasstudie”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
  4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39:16-22.
  5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
  6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Epidemiologiska egenskaper hos anoftalmi och bilateral mikroftalmi bland 2,5 miljoner födda barn i Kalifornien 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
  7. 7,0 7,1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
  8. 8,0 8,1 Forrester MB, Merz RD. Beskrivande epidemiologi av anoftalmi och mikroftalmi, Hawaii, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
  9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
  10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
  11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geografisk variation av anoftalmi och mikroftalmi i England 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
  12. Warburg M. En uppdatering om mikroftalmos och kolobom. En kortfattad översikt över genetiska sjukdomar med microphthalmos och coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
  13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 i samband med fosterabnormalitet. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
  14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiologi för medfödda missbildningar. London: HMSO; 1991.
  15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Klinisk anoftalmos. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
  16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microphthalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
  18. Traboulsi EI. Kompendium över ärftliga sjukdomar och ögat. New York: Oxford University Press; 2005
  19. Kennedy RE. Tillväxthämning och volymbestämningar av den anoftalmiska orbiten. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
  20. Kennedy RE. Effekten av tidig enucleation på orbita hos djur och människor. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
  21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital development after early enucleation in humans. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.