Indikationer

Microfracture knäoperation, som används för att åtgärda kondrala defekter, utvecklades ursprungligen för att minska smärta samtidigt som rörligheten återställdes för idrottare med hög efterfrågan. Förfarandet började bli populärt hos allmänheten efter att framgångsrika resultat setts hos flera framstående idrottare.

Då man känner igen isolerade fulltjocklekskondraldefekter syftar mikrofrakturering till att återställa knäets funktion och minska smärtan i samband med skador. Mikrofrakturkirurgi är ett enstegsförfarande som lämpar sig utmärkt för små, väl avgränsade broskskskador.1 Själva förfarandet innebär lokal stimulering för att inducera en fibrinklump som innehåller pluripotenta, från märgen härledda mesenkymala stamceller som kan differentiera sig till fibrochondrocyter, vilket resulterar i en fibrobroskreparation med varierande mängder kollageninnehåll av typ I, II och III.2-4

Aktuella studier har visat en framgångsfrekvens på 75-80 % bland patienter som är 45 år eller yngre, även bland professionella idrottare.4 Goda kandidater för ingreppet är de som har begränsade områden med broskskskador, de som är aktiva och inte kan delta i sin sport eller aktivitet på grund av symtom, och de som har smärta eller svullnad orsakad av det skadade broskområdet. Patienter som inte är goda kandidater för mikrofrakturering är bland annat de som har utbredd artrit i leden, de som är inaktiva och de som är ovilliga att delta i ett långvarigt rehabiliteringsprogram efter ingreppen.

Preoperativ planering

En grundlig anamnes och fysisk undersökning är viktiga för att fastställa om det finns annan patologi i knät innan diagnosen kondral defekt kan ställas. Symptomatiska ledbroskdefekter upptäcks vanligtvis med hjälp av broskkänslig magnetisk resonanstomografi (MRT). Förekomsten av symtom och en korrelativ MRT är nödvändig för att identifiera defektens storlek, läge och art. När beslutet har fattats att gå vidare med ett broskåterställande förfarande bör mikrofrakturering övervägas som en förstahandsbehandling. Den ideala knäskadan bör vara isolerad, väl avgränsad och inte överstiga en yta på 4 cm2 (2 × 2 cm).

Positionering

Patienten placeras i ryggläge på operationsbordet, med den drabbade extremiteten placerad så att knäets rörelse tillåts utan begränsning. Allmän anestesi administreras sedan. En icke-steril tourniquet placeras på den proximala sidan av låret. Benet förbereds och förbinds sedan på sedvanligt sterilt sätt med hjälp av ett extremitetsdraperi och en strumpbyxa som täcker foten upp till nivån för proximala tibia. Strumpebandaget täcks sedan med coban klisterförband för att hålla den distala extremiteten steril.

Ansats

Vår ansats till mikrofrakturering sker nästan uteslutande via en artroskopisk teknik. En grundlig undersökning med diagnostisk artroskopi utförs för att identifiera eventuella ytterligare intraartikulära avvikelser, t.ex. meniskbristningar, ligamentrubbningar, patellar maltracking eller multipla broskdefekter. Intraartikulär patologi som fastställts med hjälp av MRT måste korreleras kliniskt med den inledande diagnostiska undersökningen. Stora broskdefekter kan gynnas av en utvidgad exponering som utförs genom en median parapatellär artrotomi. För de flesta defekter placeras artroskopiska portaler i enlighet med brosklesionens placering för att ge optimal åtkomst till ledbroskdefekten.5

Standardportaler för anterolaterala och anteromediala parapatellarsenor kan användas för lesioner i de centrala femurkondylerna. För defekter i de bakre kondylerna bör portaler placeras lägre för att underlätta åtkomst och visualisering av defekterna. Längre mediala eller laterala portaler kan läggas till vid behov. Superolaterala portaler kan vara till hjälp vid patellära och trochleära lesioner.

En meniskavvikelse behandlas före mikrofrakturering, medan ligamentrekonstruktion utförs efter mikrofrakturering för att möjliggöra bättre visualisering av brosklesionen. Detta tillvägagångssätt i ett steg undviker den upprepade operativa morbiditeten och den tillhörande förlängda rehabiliteringen.6

Bruskdefekten identifieras och befintliga broskflikar debrideras tillbaka till en stabil och hälsosam perifer marginal med hjälp av en artroskopisk shaver eller en ringcuret.

Storleken på den artikulära lesionen mäts med en kalibrerad sond och registreras. Om debridering avslöjar att lesionen inte är innesluten av en intakt broskmarginal kan mikrofrakturering inte användas. Målet med att förbereda defektområdet för mikrofrakturering är att isolera och avlägsna det förkalkade brosklagret strax ovanför det subkondrala benet. En syl eller en plock kan sedan användas för att utföra mikrofrakturen. Hålen börjar i periferin och kulminerar i mitten av defekten och separeras med cirka 3-4 mm mellan hålen, med tonvikt på att se till att hålen inte blir sammanflytande. För att säkerställa adekvat penetration stoppas den artroskopiska pumpen för att bekräfta att märgelement flödar från området för mikrofrakturen.

Postoperativ vård

För de flesta patienter postoperativt hålls sterila förband rena, torra och intakta fram till det första postoperativa besöket. I den omedelbara postoperativa perioden placeras patienterna i en Bledsoe hinged brace låst i extension. De tillåts sedan att bära tyngd på extremiteten som de tolererar, med Bledsoe-skåpet på hela tiden. Kryckor och/eller käppar kan också användas för att stödja individen vid viktbärande aktiviteter.

På ett tidigt stadium uppmuntras passivt rörelseomfång (ROM). Användning av en apparat för kontrollerad passiv rörelse (CPM) kan också användas när patienten sitter eller vilar för att förhindra rörelseförlust i den opererade leden. I avsaknad av en sådan anordning kan patientstyrda passiva ROM-övningar utföras när patienten tolererar det. En sjukgymnastisk behandling rekommenderas ofta och genomförs 6 veckor postoperativt, med fokus på kontrollerade övningar i sluten kedja. Efter fyra månader får patienterna börja med övningar i öppen kedja, med fokus på förstärkning av quadriceps och hamstring.

Resultat

Och även om flera artiklar har rapporterat resultat för mikrofrakturkirurgi och patienternas efterföljande återgång till aktivitet, finns det få uppgifter om tävlingsförmåga efter operationen, särskilt bland professionella idrottsmän vars knän utsätts för höga ledkrafter från löpning, hopp, landning, svängning och glidning i sidled.

Nyligen rapporterade Cerynik et al7 i en retrospektiv granskning kvantitativa data om återgång till spel för 24 spelare i National Basketball Association (NBA) som genomgick mikrofrakturkirurgi under en nioårsperiod (1997-2006) och 24 slumpmässigt utvalda kontroller från säsongen 2004-2005, och använde faktiska prestandadata som resultatmarkör i stället för minskad idrottsaktivitet. Prestationsresultaten utvärderades med hjälp av statistik före och efter skadan, inklusive spelade matcher, spelade minuter, poäng, rebounds, assist, stölder, blockeringar, turnovers, försök till och gjorda field goals samt försök till och gjorda frisparkar. Ålder, position, antal år i NBA, datum för skadan och tidigare operationer av knäet samlades också in. För att utvärdera prestationen användes NBA Player Efficiency Rating (PER), som beräknar ett indextal baserat på viktig prestationsstatistik som förs av ligan. PER uttrycktes som:

/ Spel

Målet med den här studien var att skapa en objektiv resultatmarkör jämfört med de subjektiva mått som rapporterats i andra studier.

Fem av 24 NBA-spelare (21 %) kunde inte återgå till tävling i ligan. Två spelare (8 %) kunde bara spela en säsong efter operationen innan de drog sig tillbaka. De återstående 17 spelarna (71 %) kunde spela längre än en säsong. I genomsnitt sjönk PER med 3,5 poäng den första säsongen efter att ha återvänt till tävlingen. För de 17 spelare som fortsatte att spela två eller fler säsonger efter operationen minskade den genomsnittliga PER-minskningen till 2,7. För spelare som återvände till tävling var den genomsnittliga minskningen av antalet spelade minuter per match den första säsongen efter skadan 4,9 minuter. Spelare som spelade en säsong eller mindre uppvisade en minskning med 9,2 minuter per match. Av de 17 spelare som spelade två eller fler år efter operationen var den genomsnittliga minskningen av antalet spelade minuter per match 3,0 minuter.

Denna studie kan tyda på att idrottsmän som kan genomföra en hållbar comeback under längre tid än två säsonger efter operationen kommer att återgå till en nivå som ligger nära den nivå av speltid och prestationer som rådde före skadan.

Namdari et al8 genomförde en liknande studie där man analyserade 24 NBA-spelare som genomgick mikrofrakturkirurgi mellan 1997 och 2006, med ett indexår 2001 som kontrollarm i studien. De demografiska data som samlades in omfattade ålder, position, NBA-säsong före skadan, body mass index (BMI), tid från operation till återgång till spel, preoperativ all star-status med hjälp av prestandadata om spelade matcher, genomsnittligt antal spelade minuter, poäng, assist, rebounds, steals, block per match och field goal-procent.

Bara 67 % av spelarna i Namdari-studien kunde återgå till tävlingsspelande i basketboll efter operationen, och bara 59 % kunde återgå till NBA efter mikrofrakturoperation. Spelare som inte återvände till NBA tenderade att vara äldre och mer erfarna. Prestandadata visade en minskning av minuterna per match från 31,7 till 25,7 minuter, vilket förklarar en minskning av poäng, rebounds och assist per match. Målprocenten minskade från 46,5 % till 42,5 % efter operationen.

Steadman et al rapporterade om 25 spelare i National Football League med fullständiga kondraldefekter som reparerats med mikrofrakturering9 . Av dessa återvände 19 spelare (76 %) till proffsfotboll efter operationen i genomsnitt 4,6 år, med rapporterade förbättringar av smärta, svullnad, löpning, skärning och knäböjning, även om inga uppgifter om spelprestanda analyserades.

Men även om procentandelen spelare som återvänder till spel varierar mellan 59 % och 71 % beroende på sport och studie, kan avsaknaden av en riktig kontroll (dvs. spelare med kondrala skador som behandlats icke-operativt) förvränga dessa resultat. Eftersom resultaten av mikrofrakturkirurgi varierar, kan en studie som innehåller storlek och lokalisering av lesionen, samt en matchad kontrollarm, bättre förutsäga resultaten av operationen inom den mycket efterfrågade idrottspopulationen.

Komplikationer

Totalt sett är negativa händelser och sjuklighet på grund av mikrofrakturkirurgi ytterst sällsynta. Möjliga komplikationer är bland annat:

  • Knorpelnedbrytning med tiden. Det nya brosket som tillverkas genom mikrofrakturkirurgi är inte lika starkt som kroppens ursprungliga brosk och kan därför brytas ner efter några år
  • Ökad styvhet i knät
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular broskure repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofrakturering: kirurgisk teknik och rehabilitering för behandling av kondraldefekter. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Kirurgisk behandling av broskdefekter hos idrottare. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing och hög tibialosteotomi i varusknä. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondral resurfacing av ledbroskdefekter i knäet med mikrofraktureringsteknik. Kirurgisk teknik. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.