Att behandla smärtpatienter har varit en utmaning för vårdgivare i århundraden. Långvarig användning av smärtmedicin, särskilt opioider, skapar en potential för fysiskt beroende. Beroende av opiater kan orsaka irreparabla skador i varje aspekt av livet, inklusive personlig hälsa, familj och ekonomi.

För vissa patienter kan det att genomgå smärtbehandling i 20- eller 30-årsåldern för en akut skada, ett akut tillstånd eller ett akut ingrepp påbörja ett cykliskt mönster av missbruk, fysiskt beroende, upphörande av användning och återfall. Under denna cykel kan bristande tillgång till legitimt förskrivna opioider leda till olaglig verksamhet, oavsiktlig överdosering eller drogrelaterade olyckor som drabbar både användaren och andra.

Mer än 20 % av amerikaner över 12 år rapporterar icke-medicinskt bruk av olika receptbelagda läkemedel någon gång under sin livstid.1 En stor del av missbruket gäller opioidbaserade narkotiska preparat.

Fördelar med metadon
Metadon, en syntetisk opiat vars analgetiska egenskaper först upptäcktes på 1940-talet, användes ursprungligen för att hantera kronisk smärta. I början av 1960-talet upptäckte man att metadon, när det togs dagligen i en lämplig underhållsdos, var till nytta för patienter som drabbades av abstinens från andra opioider, bland annat morfin och heroin.2,3 Forskningsresultat som publicerats av NIH associerar underhållsbehandling med metadon (MMT) med minskad användning av opioiddroger, brottslighet, överföring av virussjukdomar, bland annat hiv och hepatit, och förekomst av opioidrelaterad död och överdosering.4 Denna behandling tillskrivs också förbättrad social produktivitet.5

Patienter som är inskrivna i MMT-program får metadon för behandling av fysiska abstinenssymtom (illamående, diarré, muskelvärk, svettningar, irritabilitet, sömnlöshet, ”krypande” hud, ångest) och sug. Men behandling med metadon är bara en del av återhämtningsprocessen.3 MMT omfattar också rådgivning, livsstilsförändring och andra stödtjänster. Det är viktigt att patienterna förstår att ständig personlig reflektion, fortlöpande rådgivning och medvetenhet om konsekvenserna av fortsatt användning av andra droger spelar alla en roll för att återhämtningen från missbruk ska lyckas eller misslyckas. Metadon är inte indicerat för behandling av beroende av droger i andra klasser eller av andra substanser.

Det finns strikta kriterier för personer som ska tas in i MMT. Dessa kan omfatta en historia av minst sex månaders daglig opioidanvändning, positiv urinscreening för opioider och förekomst av aktiva abstinenssymtom. Under de första 30 till 60 dagarna, då daglig närvaro krävs, bestäms den rätta metadonunderhållsdosen. Deltagarna övervakas regelbundet med hjälp av urinprov för narkotikascreening.

En integrerad del av MMT är att hjälpa patienterna att återupprätta ett ”normalt” liv: stabilitet i fråga om sysselsättning, familjestatus, ekonomi och personliga mål. Behandlingens längd är mycket individualiserad, och vissa patienter kräver livslång behandling för att säkerställa fortsatt framgång i återhämtningen.3,5

Hur metadonet fungerar
Likt opioiderna verkar metadonet på receptorer i hjärnan som kontrollerar smärta och humör. Eftersom metadon metaboliseras i levern genom cytokrom P (CYP)-enzymer (inklusive CYP450, CYP3A4, CYP2C8 och CYP2D66) är viss försiktighet befogad när det gäller användning av andra läkemedel som kan hämma eller inducera substanser i denna enzymklass.7 (Se tabell.7-10) Patienter som tar andra läkemedel som påverkas av CYP-enzymer bör övervakas med avseende på korsreaktioner och kan behöva en läkemedelsjustering. En grundlig historik över läkemedelsanvändningen och noggrann övervakning av eventuella läkemedelskombinationer är motiverade.

Metadon har vissa unika egenskaper. Jämfört med de flesta receptbelagda opioider (dvs. hydrokodon, morfin, oxikodon), som har en halveringstid som i genomsnitt är mindre än tre timmar, överstiger halveringstiden för metadon 24 timmar.9 Detta, i kombination med en relativt långsam verkningsstart, gör det möjligt att dosera en gång dagligen, vilket gör metadon till ett särskilt effektivt verktyg vid behandling av opioidberoende. När metadon tas på rätt sätt är det säkert för kroppen och hindrar inte normala funktioner. Dessutom är metadon korstolerant mot andra opioidmediciner,4 vilket minskar sannolikheten för narkotikasökande beteende.

Doseringen anses vara adekvat när patienten upplever lindring av abstinens och sug utan att känna sig ”hög” eller övermätt. Eftersom metadon är en full agonist kan dock överdriven dosering ge euforiska effekter.9

Men även om metadon i sig kan vara fysiskt beroendeframkallande visar forskningen tydligt att detta medel hjälper till att normalisera funktionen hos kroppssystem (särskilt immunförsvaret, det endokrina och det neurologiska systemet) som tidigare var nedsatt av opioidmissbruk.1

De vanligaste rapporterade biverkningarna av metadonanvändning liknar dem som förknippas med opioider: förstoppning, minskad libido, förändringar i sexuell funktion, amenorré, viktökning och svettning. Metadon är inte kontraindicerat för patienter som genomgår medicinska eller dentala ingrepp, men eventuell dosreduktion bör samordnas genom MMT-teamet. Plötslig minskning eller upphörande av metadondoseringen kan leda till drogbegär och återkomst av abstinenssymtom.

Överväganden före MMT
För den patient som erkänner ett opioidberoendeproblem bör primärvårdens första steg vara att försöka avvänja patienten från den ordinerade medicinen. Att plötsligt stänga av patienten kommer bara att skapa panik och öka sannolikheten för olagligt beteende. Om patienten inte kan eller vill tolerera en avvänjningsprocess är det lämpligt att hänvisa patienten till ett MMT-center. För att ge patienten en rimlig tidsram för att skriva in sig rekommenderas vårdgivare att förskriva en begränsad mängd av medicinen i fråga.