Abstract
Syfte. Att studera möjliga riskfaktorer och relaterade prediktionsindex för anastomosläckage (AL) hos patienter med rektalcancer under den perioperativa perioden och att tillhandahålla effektiva index för att förutsäga om AL kommer att inträffa hos postoperativa patienter med rektalcancer och om tidigt näringsstöd behövs. Bakgrund. AL efter rektalcancerkirurgi är en vanlig och allvarlig komplikation. Många av riskfaktorerna för AL har bekräftats. Trots detta är bevisen för effekten av perioperativ undernäring på AL fortfarande otillräckliga. Denna artikel kommer att göra en ytterligare studie på denna punkt. Metoder. Vi samlade in perioperativa kliniska data från 382 patienter med rektalcancer som genomgick operation från september 2015 till maj 2017. Efter 1 månads uppföljning samlades relevanta riskfaktordata in och analyserades. Resultat. Dataanalysen visade att incidensen av AL var 14,65 %. I singelfaktoranalysen kan patienter med hög poäng på NRS-2002, hög poäng på PG-SGA, diabetes, perioperativ blodtransfusion, postoperativ diarré, senare tumörstadium, hög poäng på ASA, lågt postoperativt albumin och rektalcancerpatienter med tumör nära anus leda till AL. Multivariat analys visade att lågt postoperativt albumin (), tumör nära anus (), diabetes (), perioperativ blodtransfusion (), diarré (), senare tumörstadium och hög poäng på PG-SGA () var oberoende riskfaktorer för postoperativ AL. Slutsatser. AL vid rektalcanceroperation är en vanlig postoperativ komplikation. Patienter med diabetes eller hög PG-SGA-poäng eller lågt perioperativt albumin har ökade riskfaktorer för AL, vilket bör uppmärksammas tillräckligt under den perioperativa perioden och näringsstöd bör ges så snart som möjligt. Patienter som har ofullständig tarmobstruktion men som kan göra en effektiv tarmförberedelse eller som får neoadjuvant kemoterapi har ingen ökad risk för AL.
1. Introduktion
På grund av olika kliniska faktorers inflytande och begränsningar är postoperativ AL vid rektalcancer en av de allvarligare och vanligare komplikationerna vid rektalcancer. Med utvecklingen av klinisk teknik samt innovationer inom vetenskap och teknik har incidensen av AL minskat; i hela världen är dock incidensen av postoperativ AL fortfarande 0-36 % . Om denna komplikation inträffar är den perioperativa dödligheten på grund av denna komplikation cirka 5-20 % . Dessutom kan rektal AL leda till förlängd sjukhusvistelse, ökade kostnader för sjukvård och betydande smärta hos patienterna. Framför allt fördröjer postoperativ AL den optimala kemoterapiperioden och leder till och med till misslyckad kemoterapibehandling efter operationen, vilket skapar risk för återfall eller metastasering . I det kliniska arbetet kan kirurgerna dock bara bedöma om det finns AL, men förekomsten av AL kan inte förutsägas exakt under den perioperativa perioden, så att man kan ingripa så snart som möjligt. Det finns många faktorer som leder till AL vid rektalcancer , varav många har bekräftats kliniskt. Huruvida näringsindikatorer har en effekt på AL är dock fortfarande kontroversiellt. För närvarande finns det få studier om AL och dess samband med faktorer. Dessutom finns det få kliniska riktlinjer som förklarar perioperativ klinisk hantering och interventionsmetoder för rektalcancerpatienter med dålig näringsstatus. Därför var syftet med den här studien att undersöka om näringsindikatorer under den perioperativa perioden och patienternas näringsstatus hade en effekt på postoperativ AL vid rektalcancer och dess möjliga orsaker.
2. Syfte och metoder
Den här studien var en retrospektiv, observationsbaserad, single center-studie av effekten av perioperativa näringsindikatorer på incidensen av postoperativ AL hos patienter med rektalcancer. Huvudsyftet var att bekräfta om olika preoperativa, intraoperativa och postoperativa näringsindikatorer och andra relaterade faktorer påverkar postoperativ AL hos patienter med rektalcancer.
Vi samlade in kliniska data från 382 patienter med rektalcancer som genomgick operation mellan september 2015 och maj 2017. Inklusionskriterierna var (1) primär rektal malign tumör utan metastaser eller resectable metastaser; (2) tumöravståndet till anus är ≤15 cm; (3) tumörresektion och tarmanastomos utfördes i samma skede; och (4) patienterna kan avföring självständigt före operation och det finns ingen fullständig tarmobstruktion. Exklusionskriterierna var (1) patienten genomgick en akut operation, (2) patienten fick neoadjuvant strålbehandling före operationen, (3) patienterna har en förebyggande stomi på grund av dålig tarmförberedelse under operationen, och (4) åldern är mindre än 18 år eller äldre än 85 år. De 382 patienterna som skrevs in följdes strikt upp med avseende på olika indikatorer och anastomosläkning från och med dagen efter operationen. Enligt definitionen av AL i forskargruppen för kirurgiska infektioner i Storbritannien 1991 tyder följande förhållanden på AL: (1) förekomsten av AL bekräftad genom bildbehandling, (2) klinisk observation av exsudation av tarminnehåll i dräneringsröret, (3) bekräftelse av endoskopisk eller digital rektal undersökning och (4) AL bekräftad genom akut kirurgi.
Med undantag för viss ofullständig information eller förlorade uppföljningsdata samlades de slutliga uppgifterna om 382 patienter in fullständigt, inklusive vissa näringsindikatorer före och efter operationen och potentiella riskfaktorer för AL. Näringsindikatorer omfattade BMI, NRS-2002-poäng, PG-SGA-poäng, albumin- och hemoglobinnivåer före och 4 dagar efter operationen. Vanliga faktorer är ålder, historia av rökning eller drickande, diabetes, högt blodtryck, kranskärlssjukdom och TNM-stadieindelning av tumörer (AJCC 8th Edition). Perioperativa faktorer omfattade preoperativ tarmförberedelse, inkomplett tarmobstruktion, perioperativ blodtransfusion, kirurgiskt tillvägagångssätt, postoperativ diarré, ASA-poäng och neoadjuvant kemoterapi. Patienterna följdes upp i 1 månad efter operationsdagen, man följde upp patienterna eller deras familjer via mobiltelefon och använde data från öppenvårdssystemet för att få tillgång till om dessa patienter har tumöråterfall.
De slutgiltigt insamlade kliniska uppgifterna analyserades med hjälp av den statistiska programvaran SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Räkningsdata och graddata analyserades med Pearsons chi-två-test, och mätdata analyserades med independent sample -test eller icke-parametriskt rangsummetest. Vidare analyserades de statistiskt signifikanta faktorerna med logistisk regression. Kaplan-Meier-kurvan ritades för att analysera patienternas återfall och prognos och definitionen var statistiskt signifikant.
3. Resultat
Efter att ha uppfyllt inklusions- och exklusionskriterierna inkluderades totalt 382 fall av data i studien. Av tabell 1 framgår att 56 patienter hade AL, vilket motsvarade 14,65 % av det totala antalet fall. Av dem var 36 kvinnliga patienter och 20 manliga. Det fanns inga signifikanta skillnader när det gäller ålder, längd, vikt eller BMI.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I den univariata analysen (tabell 2) visade sig följande faktorer vara associerade med AL: hög poäng på NRS-2002, hög poäng på PG-SGA, diabetes, perioperativ blodtransfusion, postoperativ diarré, senare tumörstadium, kirurgiskt tillvägagångssätt och ASA-poäng. I tabell 3 kan vi också dra slutsatsen att rektalcancerpatienter med tumörer närmare anus löper större risk att få AL.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Som beskrivet i tabell 4 fördes statistiskt signifikanta faktorer in i en logistisk regressionsmodell för multivariat analys. Multivariat regressionsanalys visade att postoperativt lågt albumin (), tumör nära anus (), diabetes (), perioperativ blodtransfusion (), diarré (), senare tumörstadium och hög PG-SGA-poäng () var oberoende riskfaktorer för AL efter rektalcanceroperation.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patienter med fullständig tarmobstruktion kan inte göra effektiva tarmförberedelser, och patienter som har fått neoadjuvant strålbehandling deltog inte i den här studien, eftersom det är uppenbart att dessa faktorer kommer att leda till AL. Profylaktisk kolostomi väljs vanligtvis för att garantera patienternas säkerhet. Att lägga till dessa uppgifter kan leda till snedvridna resultat. Vid analys av resultaten kan neoadjuvant kemoterapi inte öka sannolikheten för AL, men det senare tumörstadiet kan öka sannolikheten för AL. Det kan bero på att tumörens storlek ökar, vilket gör operationen svårare, eller på ödem i tarmkanalen som leder till att anastomosen läker dåligt. I figur 1 kan vi se att DFS i AL-gruppen skiljer sig från DFS i icke-AL-gruppen, vilket tyder på att patienterna i AL-gruppen är mer benägna att få återfall efter operationen, vilket innebär att prognosen är dålig. Det stämmer också överens med tidigare forskningsresultat.
4. Diskussion
Under de senaste åren har man på grund av utvecklingen av avbildningstekniker som CT och MRT upptäckt allt fler asymtomatiska eller små AL, vilket har gjort perkutan dränering vanligare; framsteg inom antibiotika har gjort att vanliga symtom som feber, takykardi och ökning av infektionsindex orsakade av AL inte längre är en viktig indikation för reoperation. Den mest effektiva behandlingen i klinisk praxis är att välja kirurgisk behandling såsom enterostomi . Även om undersökningsmetoderna kontinuerligt har förbättrats är förekomsten av postoperativ AL vid rektalcancer fortfarande hög i många studier med stora urval, med fluktuationer mellan 3 % och 15,9 % . Incidensen av AL i rektum är högre, och resultaten av denna studie ligger också inom detta område. Trots detta visade denna studie att incidensen av postoperativ AL hos rektalcancerpatienter med dålig näringsstatus fortfarande är hög. Denna situation behöver vår större uppmärksamhet. Statistisk analys avslöjade en mängd olika faktorer, inklusive lågt postoperativt albumin, tumör nära anus, diabetes, perioperativ blodtransfusion, diarré, senare tumörstadium och hög poäng på PG-SGA, som kan leda till AL; dessa faktorer i den tidigare litteraturen har också bekräftats. Dessutom fann studien också att hos patienter med inkomplett tarmobstruktion, om det finns en adekvat tarmförberedelse, verkar förekomsten av anastomosläckage inte öka; neoadjuvant kemoterapi kommer inte heller att öka förekomsten av AL. Tyvärr kan vi på grund av urvalsstorlek och begränsningar i form av ett enda center endast hitta tre oberoende riskfaktorer som är relaterade till näringsstatus och AL i multivariat analys. Diabetes, hög PG-SGA-poäng och lågt postoperativt albumin är dock en obalans i näringsstatusen. Därför är näringsbedömning och påfyllning av patienter under den perioperativa perioden särskilt viktigt.
Näringsstatusen hos patienter med rektalcancer är en viktig faktor som leder till AL. Det är också en av de heta punkterna för att studera AL. En rad studier har rapporterat associationer av lågt serumalbumin eller lågt totalprotein med postoperativ AL vid rektalcancer . Flera studier har också visat att näringsstöd för preoperativa undernärda patienter minskade förekomsten av AL och andra komplikationer . Därför rekommenderas näringsstöd för patienter med dålig näringsstatus före operation. Dessa näringsstöd är baserade på enteral nutrition för att minska AL och andra komplikationer.
Om postoperativ AL inträffar efter operation är ett tidigt ingripande en garanti för att minska mortaliteten. Evidens för diagnos av AL efter rektalcancer omfattar för närvarande bildundersökningar, kliniska presentationer samt blodrutin och biokemisk undersökning. Avbildningsundersökningar och kliniska manifestationer tenderar alltid att vara eftersatta indikatorer. Nya studier har visat att CRP (C-reaktivt protein) och PCT (procalcitonin) är tillförlitliga biomarkörer för tidig upptäckt av AL . Det är fortfarande en fråga om PG-SGA-poäng, diabetes och andra näringsindikatorer kan användas som prediktorer för AL. Även om det fortfarande finns kontroverser anser vi att en tidig bedömning av nutritionen och ett tidigt ingripande för patienter med dålig nutritionsstatus kommer att minska förekomsten av AL. För närvarande undersöks även intraoperativa förebyggande åtgärder baserade på patienter med hög risk för AL, och stora resultat har uppnåtts; dessa inkluderar att placera en polyuretansvamp vid anastomosen eller blockera dränering vid anastomosen , vilket effektivt minskar förekomsten av AL. Vissa rimliga kliniska strategier kan väljas enligt patientens näringsstatus, bland annat ökad dränering i buken eller förebyggande stomi . I tidigare studier var många betydelsefulla faktorer, såsom AL, vanligare hos män än hos kvinnor. Men den nuvarande studien är begränsad av liten urvalsstorlek, i ett enda center, med statistisk bias och vissa andra aspekter. Storskalig klinisk forskning i flera centra behövs fortfarande. Vi tror dock att med den kontinuerliga förbättringen av kirurgiska tekniker och hjälpmedelstekniker kommer förekomsten av AL gradvis att minska och antalet reoperationer på grund av AL kommer att sjunka. Ännu viktigare är att prognosen för dessa patienter kommer att förbättras.
Lämna ett svar