Introduktion

Bröstcancer (BC) är den vanligaste maligna cancern hos kvinnor över hela världen.1,2 Lyckligtvis har prognosen för BC förbättrats avsevärt tack vare utvecklingen av screeningverktyg och omfattande terapeutiska strategier under de senaste decennierna.1-4 Operation, kemoterapi, strålbehandling, endokrinoterapi, riktad terapi och immunterapi spelar viktiga roller i olika stadier av BC.5,6

Radioterapi är en grundpelare i BC-behandlingen och används i stor utsträckning hos BC-patienter som fått mastektomi och bröstbevarande kirurgi samt hos inoperabla BC-patienter.7,8 Adjuvant strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi minskar lokalt återfall och cancerassocierad död.9 Hos patienter som behandlas med modifierad radikal mastektomi kan adjuvant strålbehandling också förbättra den lokala återfallsfria överlevnaden och den totala överlevnaden.10,11 Därför rekommenderas strålbehandling efter kirurgi som en viktig adjuvant behandling i olika riktlinjer för BC, särskilt för patienter med stor massa eller/och lymfemetastaser.

Recidiv i bröstväggen (CWR) är det vanligaste mönstret för lokoregionalt återfall för mastektomerade BC-patienter.12,13 Strålbehandling är en kraftfull lokalregional strategi för att minska BC-recidiv och dödsfall. Med framväxten av exakt strålbehandling och utvecklingen av strålbehandlingsteknik har många frågor, inklusive mindre lung-hjärta-dos, exakt målvolym, små biverkningar av strålbehandling och tillgängliga patienter, tagits upp inom BC-strålbehandling.14 För patienter som får mastektomi är den vanligaste biverkningen av bröstväggsstrålbehandling strålbehandlingsrelaterad lunginflammation och kardiotoxicitet. Därför är en noggrann avgränsning av den kliniska tumörvolymen (CTV) nyckeln till att balansera fördelarna och biverkningarna av strålbehandling av bröstväggen.

Riktlinjerna för avgränsning av målvolym för BC som föreslagits av Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 och European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 är de två mest använda riktlinjerna. Dessa två riktlinjer spelar en stor roll för genomförandet och utvecklingen av strålbehandling av BC. Det råder dock stor oenighet om definitionerna av CTV mellan de två riktlinjerna. Eftersom det inte har funnits någon konsensus om CTV-definitionen har flera retrospektiva studier försökt ge bevis för att modifiera och optimera CTV-avgränsningar.13,18-20 Dessa modifierade och optimala förslag baserade på mönster av lokalregionala återfall i BC kan bidra till att formulera mer rimliga och exakta CTV-avgränsningar. Få studier har dock fokuserat på mönster av bröstväggsrecidiv i detalj.

Därför syftade denna retrospektiva single-center-studie till att utforska det återkommande CWR-mönstret för BC efter mastektomi och dess samband med klinikopatologiska parametrar. Vi föreslog också en rekommendation för bröstväggens CTV-avgränsning baserat på våra resultat.

Patienter och metoder

Patienter

Från 1 januari 2013 till 31 juli 2019 inkluderades 121 postmastektomipatienter med BC med CWR som diagnostiserats genom patologisk undersökning, bilddiagnostiska metoder eller fysisk undersökning från vårt cancercenter i denna studie. Inklusionskriterierna är: (1) patienter som får mastektomi; (2) ålder ≥18 år; (3) ingen neoadjuvant terapi (inklusive kemoterapi, strålbehandling och endokrin terapi); (4) invasiv BC; (5) diagnostiserad som CWR för första gången. Uteslutningskriterierna omfattar manliga patienter, metastaser vid operation, duktalt carcinom in situ och bilateralt BC. Detaljerad klinisk-patologisk information om dessa BC-patienter med CWR registrerades och analyserades. Detta studieprotokoll godkändes av den institutionella etikkommittén vid Zhongnan-sjukhuset vid Wuhan-universitetet och genomfördes i enlighet med de etiska normer som fastställs i Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar eller jämförbara etiska normer.

Definition av bröstväggsrecidiv vid bröstcancer

Endast recidiv av BC med mastektomi belägen i bröstväggens omfattning betraktades som CWR (eller lokalrecidiv). Bröstväggens scope definierades i denna studie som en oregelbunden form med fyra gränser och styrdes av det kontralaterala bröstet. Den övre gränsen är den kaudala gränsen för nyckelbenshuvudet, den nedre gränsen är den horisontella linjen för den nedre marginalen av det kontralaterala bröstet, den inre gränsen är den parasternala linjen och den yttre gränsen är den mittaxillära linjen.

Diagnos av bröstväggsrecidiv

CWR definierades som någon av följande situationer: (1) patologisk diagnos: kärnnålsbiopsi eller kirurgisk excision som bekräftar recidiv från BC; (2) bilddiagnos: förstärkt CT eller förstärkt MRT eller PET/CT som visar nya knölar/massor i bröstväggen; (3) fysisk undersökning: några små hudknölar i bröstväggen som diagnostiseras genom fysisk undersökning (nya och fasta knölar, ökar i storlek med tiden, utesluter vanliga benigna hudsjukdomar). För att garantera noggrannheten i diagnosen av tumörrecidiv bör storleken på sjukdomar som diagnostiserats med hjälp av bilddiagnostik eller fysisk undersökning ha förändringar (ökning eller krympning ≥5 mm) under de efterföljande cancerbekämpande behandlingarna.

Definition bröstväggsskikt och recidivposition

För att beskriva recidivpositioner mer exakt och mer precist delades bröstväggen på den drabbade sidan in i tre skikt: hudskiktet (inklusive hud och subkutan vävnad, grönt linjeområde i figur 1), pectoralisskiktet (inklusive pectoralis major och minor, gult linjeområde i figur 1) och revbensskiktet (inklusive revben och interkostalmuskel, rött linjeområde i figur 1).

Figur 1 Exempel på bröstväggens lager. Grönt linjeområde: hudskikt inklusive hud och subkutan vävnad; gult linjeområde: pectoralisskikt inklusive pectoralis major och pectoralis minor; rött linjeområde: revbensskikt inklusive revben och intercostalmuskel.

Statistisk analys

Data registrerades som kategoriska och kontinuerliga variabler och analyserades med IBM Statistics, version 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). De statistiska metoderna bestod av frekvens- och chi-två-analyser (χ2) för kategoriska variabler (Fishers exakta test användes om χ2-testet inte var tillämpligt). Tvåsidigt P<0,05 bedömdes som statistiskt signifikant.

Resultat

Större klinisk-patologiska egenskaper hos BC-patienter

Större klinisk-patologiska egenskaper, inklusive patientens ålder, T-stadium, N-stadium, samtidig metastasering vid tidpunkten för recidiv, histologisk typ, histologisk grad, hormonreceptorstatus (HR-status), humant epidermalt receptor-2 (HER2), och bröstväggsstrålning av 121 BC-patienter med CWR, anges i tabell 1. Medianåldern för dessa patienter var 49 år (intervall från 29 till 82 år). Det fanns 61 fall (61/121, 50,4 %) med samtidig metastasering vid tidpunkten för CWR. Procentandelen T2- och N0-patienter var högst och utgjorde 49,6 % (60/121) respektive 31,4 % (38/121). Invasivt duktalt karcinom var den vanligaste histologin (101/121, 83,5 %). Patienter som var HR-positiva och HER2-positiva utgjorde 47,9 % (58/121) respektive 42,2 % (51/121). De viktigaste klinisk-patologiska uppgifterna om BC-patienterna anges i tilläggsfilerna (tabell S1).

Tabell 1 Viktiga klinisk-patologiska egenskaper hos 121 BC-patienter med CWR

Kvadrantfördelning av brösttumör

Det fanns 113 fall av brösttumör med definitiv kvadrantfördelning. Procentandelen brösttumörer belägna i övre yttre kvadranten, övre inre kvadranten, nedre inre kvadranten, nedre yttre kvadranten, överlappande kvadrant och areolaområdet var 31,0 % (35/113), 26.5,5 % (30/113), 5,3 % (6/113), 12,4 % (14/113), 22,1 % (25/113) respektive 2,7 % (3/113) (figur 2A).

Figur 2 cirkeldiagram över andelar för BC. (A) Kvadrantfördelning av brösttumörens lokalisering; (B) Diagnostiska metoder för CWR; (C) Molekylär subtyp av BC; (D) Intervalltid för kirurgi och CWR.Förkortningar: PE, fysisk undersökning; HER2, human epidermal receptor-2; HR, hormonreceptor.

Diagnostiska metoder för bröstväggsrecidiv

Proportioner av patologisk diagnos, bilddiagnos och fysisk undersökning för att diagnostisera CWR visas i figur 2B. För 121 fall av CWR BC-patienter diagnostiserades 76 fall (76/121, 62,8 %) genom patologisk diagnos (excisionsbiopsi: 59 fall, kärnnålsbiopsi: 17 fall), 28 fall (28/121, 23,1 %) diagnostiserades genom avbildningsmetoder (förstärkt CT: 19 fall, PET/CT: 7 fall, förstärkt MRT: 2 fall) och 17 fall (17/121, 14.1 %) diagnostiserades genom fysisk undersökning.

Molekylär subtyp av bröstcancer

Det fanns 8 fall som saknade information om HR och/eller HER2 för att bekräfta den molekylära subtypen. För de övriga patienterna är HER2-positiv BC (51/113, 45,1 %) den vanligaste BC-subtypen. Trettio fall (30/113, 26,6 %) var HER2-positiv och HR-positiv subtyp, 21 fall (21/113, 18,6 %) var HER2-positiv och HR-negativ subtyp, 37 fall (37/113, 32,7 %) var trippelnegativ subtyp och 25 fall (25/113, 22.1 %) var luminal (HER2-negativ) subtyp (figur 2C).

Behandlingsstrategier för BC-patienter

Alla patienter fick modifierad radikal mastektomi. Totalt 102 fall avslutade följande adjuvanta kemoterapi. För 51 fall som var HER2-positiva fick endast 3 fall (3/51, 5,9 %) 1 års adjuvant anti-HER2-terapi. För 57 HR-positiva patienter följde 19 patienter (19/57, 33,3 %) inte råd om endokrinoterapi och 1 patient (1/57, 1,8 %) hade ingen information om endokrinoterapi. När det gäller adjuvant strålbehandling fick 94 fall (94/121, 77,7 %) ingen strålbehandling, 26 fall (26/121, 21,5 %) fick strålbehandling efter mastektomi, och 1 fall (1/121, 0,8 %) fick återfall under strålbehandlingen.

Intervall mellan diagnos och bröstväggsrecidiv

För alla patienter, 49.6 % (60/121) CWR inträffade under de första 2 åren efter den första diagnosen, 15,7 % (19/121) CWR inträffade mellan det andra och tredje året efter den första diagnosen och 17,4 % (21/121) CWR inträffade mellan det tredje och femte året efter den första diagnosen (figur 2D). För patienter som fick återfall inom 2 år efter diagnosen fick 68,3 % (41/60) ingen strålbehandling av bröstet. Ratios för återfall inom 2 år efter diagnosen för T1, T2, T3 och T4 var 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) respektive 90,0 % (18/20). Och förhållandena för återfall inom 2 år efter diagnos för patienter med N-stadier N0, N1, N2 och N3 var 37,8 % (14/37), 32,3 % (10/31), 72,7 % (8/11) respektive 81,3 % (26/32). När T- och/eller N-stadier förekom senare hos patienterna sågs ett kortare intervall mellan operation och bröstväggsrecidiv.

Lokaliseringar av bröstväggsrecidiv

Recidivlokaliseringar av 116 fall (116/121, 95,9 %) kunde definieras med hjälp av avbildning, kirurgi och fysisk undersökning. Fördelningar av CWR-platsen för alla patienter visas i figur 3A. Enligt definitionerna av bröstväggens lager förekom 68 fall (68/116, 58,6 %), 11 fall (11/116, 9,5 %) och 2 fall (2/116, 1,7 %) av CWR i hud-, pectoralis- respektive revbenslagren. Dessutom fanns 35 fall av återkommande tumörer (35/116, 30,2 %) i de blandade lagren, varav 17 fall (17/116, 14,7 %) återkom i hud- och pectoralislagren, 10 fall (10/116, 8,6 %) återkom i pectoralis- och revbenslagren och 8 fall (8/116, 6,9 %) återkom i hud-, pectoralis- och revbenslagren. Fördelningar av CWR-placering med samtidig distansmetastasering och utan samtidig distansmetastasering visas i figur 3B respektive C. Hudskiktet var fortfarande den vanligaste platsen för båda grupperna (patienter med samtidig distansmetastasering: 64,9 %; patienter utan samtidig distansmetastasering: 53.4% ). Recidiv i hud- och/eller pectoralisskiktet stod för 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) och 81,0 % (47/58) hos alla BC-patienter, patienter med samtidig distansmetastasering respektive patienter utan samtidig distansmetastasering.

Figur 3 Fördelning av plats för CWR hos alla patienter (A), patienter med distansmetastaser (B) och patienter utan metastaser (C).

Vi utförde en subgruppsanalys genom att jämföra patienter med bröstväggsstrålning jämfört med patienter utan bröstväggsstrålning. Kliniska egenskaper hos CWR-patienter som hade fått bröstväggsstrålning och som inte hade fått bröstväggsstrålning visas i kompletterande filer (tabell S2). Hudskiktet var den vanligaste platsen för återfall i bröstväggsstrålbehandlingsgruppen (73,1 %, 19/26) och i gruppen utan bröstväggsstrålbehandling (51,1 %, 48/94). Recidiv i hud- och/eller pectoralisskiktet stod för 84,6 % (22/26) och 76,6 % (72/94) hos patienter som hade fått bröstväggsstrålning respektive inte hade fått bröstväggsstrålning. För att ytterligare analysera det återkommande läget i bröstväggen infördes begreppet incisionsrecidiv i den här studien. Incisionsrecidiv definierades som recidiv inom ett område på 2 cm runt det kirurgiska snittet. Enligt denna definition fanns det 77 fall med tillgänglig information om incisionsrecidiv. Av dessa 77 patienter var 47 fall (61,0 %, 47/77) incisionsrecidiv och 30 fall (38,2 %, 30/77) icke-incisionsrecidiv. Raten av incisionsrecidiv hos patienter med samtidig metastasering och patienter utan samtidig metastasering var 47,6 % (20/42) respektive 77,1 % (27/35).

Fördelningar av bröstväggsrecidiv för olika T- och N-stadier

Fördelningar av CWR för olika T- och N-stadier visas i tilläggsfilerna (tabell S3). Andelen hudrecidiv för T4-stadiet (80 %, 16/20) var högre än T1 (50 %, 4/8, P=0,112), T2 (52,3 %, 32/61, P=0,030) och T3 (69,2 %, 9/13, P=0,481) stadier. Dessutom var kvoten för hudrecidiv för N3-stadiet (81,3 %, 26/32) högre än N2-stadiet (72,7 %, 8/11, P=0. 549), N1-stadiet (48,4 %, 15/31, P=0,006) och N0-stadiet (40,5 %, 15/37, P=0,001). När T- eller N-stadier inträffade senare hos patienterna fanns det en högre risk för hudrecidiv.

Typiska bilder av bröstväggsrecidiv

Typiska bilder av olika CWR-mönster visas i figur 4. Enligt kriteriet för bilddiagnostik visar figur 4A-C tumörrecidiv som ligger i hudskiktet. Figur 4D och E visar tumörrecidiv i pectoralisskiktet. Figur 4F visar tumörrecidiv i revbenslagret. Figur 4G-I visar tumörrecidiv i blandade lager (Figur 4G: recidiv lokaliserad i hud- och pectoralislagren, Figur 4H: recidiv lokaliserad i pectoralis- och revbenslagren; Figur 4I: recidiv lokaliserad i hud-, pectoralis- och revbenslagren).

Figur 4 Typiska bilddiagnostiska exempel på CWR för BC. (A-C) Recidiv i hudskiktet. (D och E) Recidiv i pectoralisskiktet. (F) Recidiv i revbenslagret. (G) Recidiv i hud- och pectoralisskiktet. (H) Recidiv i pectoralis- och revbensskiktet. (I) Recidiv i hud-, pectoralis- och revbenslagren. Blå pilar indikerar återkommande bröstväggstumör.

Exempel på CTV-avgränsning för bröstvägg

Exempel på CTV-avgränsning för bröstvägg för postmastektomipatienter på vårt cancercentrum visas i figur 5. CTV i bröstväggen för BC skisserades på CT-skanningsbilder för intensitetsmodulerad strålbehandling. Det kirurgiska snittet märktes med en filformig markör, och de omgivande gränserna för CTV märktes också enligt RTOG-riktlinjerna. För tidig BC inkluderades hudskiktet, pectoralisskiktet och området runt snittet i CTV (Figur 5A). När revbensskiktet eller det djupa pectoralisskiktet invaderades av tumören (bekräftat av patologi eller bildbehandling) inkluderades revbensskiktet i CTV-avgränsningen (figur 5B). Den primära brösttumörens placering var ett övervägande vid CTV-avgränsningen.

Figur 5 Exempel på bröstväggens CTV-avgränsning för patienter som genomgår mastektomi. (A) Hudskiktet, pectoralisskiktet och området runt snittet ingick i CTV. (B) När revbensskiktet eller det djupa pectoralisskiktet invaderades av tumör (bekräftat av patologi eller bildbehandling) ingick revbensskiktet i CTV.

Diskussion

Mastektomi brukade vara ett typiskt operationsmönster och spelar fortfarande en viktig roll i BC kirurgisk behandling. Tillsammans med screening och tidig diagnos av BC har bröstbevarande kirurgi blivit det vanligaste kirurgiska mönstret i många utvecklade länder och områden.21 Mastektomi spelar dock fortfarande en viktig roll i BC-behandlingen, särskilt för BC i avancerad fas i utvecklingsländerna. För patienter som får mastektomi är bröstväggen den vanligaste platsen för lokoregionalt återfall.12,13 Det är alltså nödvändigt att tillämpa en effektiv strategi för att förhindra att patienterna får tumöråterfall.

Radioterapi är en kraftfull lokoregional terapistrategi för att skydda BC-patienter från återfall och för att minska BC-dödligheten. Det finns två vanliga riktlinjer som i detalj beskriver hur man avgränsar CTV för BC: RTOG-riktlinjen15 och ESTRO-riktlinjen.16,17 När det gäller avgränsning av CTV i bröstväggen råder det stor oenighet mellan dessa två riktlinjer. I RTOG-riktlinjen föreslogs att bröstväggen skulle innehålla hudskiktet, pectoralisskiktet och revbensskiktet.15 I ESTRO-riktlinjen rekommenderades dock endast subkutan vävnad (5 mm under hudytan till större bröstmuskel eller costae, och interkostalmuskulatur om det inte finns någon muskel) som CTV för bröstväggen vid tidig BC.16,17 Endast stora primära BC (pT3), lokalt avancerade BC med icke-patologiskt fullständigt svar på primär systemisk behandling och invasion av den stora bröstmuskeln och/eller bröstväggens bröstmuskelyta betraktades som CTV i ESTRO-riktlinjen.22

De två huvudriktlinjerna ger ett stort bidrag till strålbehandling av BC. När det gäller definitionen av bröstväggens CTV har de två riktlinjerna dock inte nått en överenskommelse. Med tanke på de uppenbara skillnaderna har det funnits många kommentarer och jämförande studier om dessa två riktlinjer. Baserat på retrospektiva data om återfall har flera retrospektiva studier försökt presentera några förslag för att optimera CTV-avgränsningarna.13,18-20 En jämförande studie som rapporterades av Chang et al.13 visade att ESTRO:s föreslagna CTV framgångsrikt täckte omfattningen av det lokoregionala återfallet inom RTOG:s CTV i 96,4 % av all bröstcancer i tidiga stadier. Och resultatet visades också i en efterföljande multi-institutionell valideringsstudie av ESTRO:s konsensusriktlinje.19 När det gäller patienter som genomgick mastektomi var dock de geografiska missarna av lokalrecidiv för ESTRO:s CTV högre än RTOG:s CTV.13 I en multi-institutionell studie hade 24,1 % (7/29) av postmastektompatienterna recidiv i pectoralismuskeln.19 Vargo et al identifierade 5 studier som innehöll 278 patienter med CWR-patienter som fick postmastektomi från databasen.20 Analysen av dessa BC-patienter visade att 72-100 % av CWR inträffade inom hud och subkutan vävnad anterior till pectoralismuskulaturen.23-27 Resten av bröstrecidiverna var lokaliserade i muskulära områden inom pectoralis. Ingen av de signifikanta isolerade recidiverna var lokaliserade i de interkostala musklerna eller revbenen.26,27 Med tanke på ovanstående studieresultat kan CTV av bröstväggen för postmastektomi optimeras rationellt för att öka den lokala kontrollförmågan och minska komplikationerna.

Personlig och precisionsbaserad CTV-avgränsning bör ta hänsyn till tumörstadium, tumörlokalisering, molekylär subtyp, recidivposition och andra viktiga klinisk-patologiska parametrar som kan påverka BC-recidiv. Därför utförde vi denna studie som syftade till att utforska återkommande platser och kliniskt patologiska parametrar hos postmastectomy BC-patienter med CWR. För att garantera diagnosens noggrannhet för tumörrecidiv valdes patologisk diagnos som den föredragna diagnosmetoden i denna studie. Dessutom bör recidiv som diagnostiserats med hjälp av bildbehandling eller fysisk undersökning ha förändringar (ökning eller krympning) i de efterföljande anticancerbehandlingarna. Slutligen diagnostiserades 62,8 % (76/121), 23,1 % (28/121) och 14,1 % (9/121) av patienterna som CWR genom patologisk diagnos, avbildningsmetoder respektive fysisk undersökning.

Vår studie visade att hudskiktet (hud och subkutana vävnader) var den vanligaste recidiverande lokalisationen med en procentsats på 58,6 % (68/116). Vidare var hudlagret den vanligaste platsen för subgruppsanalys av bröstväggsstrålning eller inte och samtidig metastasering eller inte. Och recidiv som låg i hud- och/eller pectoralisskiktet utgjorde 82,8 % (96/116) av BC-patienterna. Endast 2 (2/116, 1,7 %) patienter hade isolerade recidiv i revbenslagret. För majoriteten av BC-patienter med mastektomi var därför hud och subkutana vävnader de mest avgörande CTV för strålbehandling av bröstväggen på grund av den höga risken för återfall. För att minska strålbehandlingsrelaterade skador (t.ex. lunginflammation och kardiotoxicitet) och för att utföra exakt strålbehandling föreslog vi att bröstväggens CTV normalt inte ska innehålla revbenslagret om inte bröstväggen är mycket tunn. Endast när revbenslagret eller det djupa pectoralislagret var invaderat av tumör (bekräftat av patologi eller bildbehandling) bör revbenslagret inkluderas i CTV. Subkutana lymfatiska plexus bör bestrålas för patienter efter mastektomi.22 Och Shiau et al28 visade att dosen byggdes upp i ett område på cirka 3 mm under huden och att hudytan endast fick 52 % av den föreskrivna dosen. För att förhindra att tumören återkommer i hudvävnad kan vanligtvis motsvarande bolus övervägas för att säkerställa en adekvat dos i huden.

Det rapporteras att andelen tumörer som är lokaliserade i den övre yttre kvadranten, övre inre kvadranten, nedre inre kvadranten och nedre yttre kvadranten är 41,2-46,9 %, 11,-13,1 %, 5,6-5,8 % respektive 8,2-8,5 %.29 Incidensen av BC är proportionell mot mängden bröstvävnad.30 I vår studie är incidensen av tumör i övre yttre kvadranten också den högsta (32,1 %). Incidensen av BC i den övre inre kvadranten står dock för 26,8 % i denna studie, vilket är dubbelt så mycket som rapporterats (11,5-13,1 %). Detta kan bero på att bröstvävnaden i den övre inre kvadranten är tunnare och mindre substantiell, vilket gör att tumören lätt kan invadera hud- eller muskelvävnad för att orsaka CWR. Så för patienter med tumör belägen i övre inre kvadranten kan bröstväggsstrålning rekommenderas mer positivt.

Området runt det operativa snittet var också en vävnad med hög återfallsrisk vars återfallsfrekvens var 61,0 % (47/77). Därför är det operativa snittet under avgränsning av målvolym och genomförande av strålbehandling ett viktigt område som bör uppmärksammas mer, för att förhindra att målvolym saknas och för att behålla tillräcklig stråldos.

Det har visats att anti-HER2-behandling är en viktig behandlingsstrategi för HER2-positiva BC.31 I den här studien är procentandelen HER2-positiva (HR±) BC 45,1 % (51/113). Endast 3 fall har dock fått 1 års adjuvant trastuzumab anti-HER2-behandling med trastuzumab. Man bör komma ihåg att anti-HER2-behandling också är en effektiv strategi för att förhindra lokalrecidiv.32,33 Analys av fördelningar av CWR för olika T- och N-stadier visade att ju senare T- eller N-stadier, desto högre risk för hudrecidiv. Detta kan tyda på att strålbehandling är nödvändig för senare T- och N-stadier av BC.

Det finns flera begränsningar i denna studie. För det första är detta en retrospektiv studie med en liten urvalsstorlek, som kan påverkas av många okontrollerbara faktorer. Så studiens resultat bör tolkas med försiktighet. För det andra är sambandet mellan återfallsmönster och T/N-stadier viktigt för CTV-avgränsning, men det analyserades inte på grund av den lilla urvalsstorleken i denna studie. I framtiden kan studier som innehåller större urvalsstorlekar bidra till att få mer tillförlitlig och riklig information om CWR och CTV-avgränsning.

Slutsats

Denna studie visade att hud, subkutana vävnader, pectoralis och området runt snittet är områden med hög recidivrisk för BC-patienter efter mastektomi. Mer uppmärksamhet bör ägnas åt dessa särskilda strukturer (hudskikt och pectoralisskikt) vid avgränsning av CTV i bröstväggen. För patienter med tumör belägen i den övre inre kvadranten bör strålbehandling av bröstväggen starkt övervägas.