US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleurisy, även kallad pleurit, är en inflammation i lungsäcken i lungorna. Kliniskt känns det igen som smärta som är skarp, lokaliserad och förvärras av djup inspiration eller hosta.Pleurit har en rad olika möjliga orsaker.1 Denna artikel kommer att gå igenom fysiologin och de generella symptomen på pleurisy och pleuritisk bröstsmärta, samt diskutera orsaker och behandlingsalternativ.

Anatomi och fysiologi

För att förstå pleurisy och tillhörande pleuritisk smärta måste man förstå lungans anatomi och fysiologi och dess nervinnerveringar.Lungorna, bröstväggen och bröstkorgen är klädda med två kontinuerliga lager av epitel som kallas parietal pleura och visceral pleura (FIGUR 1). parietal pleura (yttre pleura) är det epitel som täcker bröstväggen, bröstkorgen och mediastinum; visceral pleura (inre pleura) täcker lungans totala yta.1,2 Den parietala pleura är nerverad med somatiska smärtreceptorer som försörjs av frenikusnerven; smärtsignalerna överförs snabbt, vilket leder till smärta som är skarp och lokaliserad. Däremot har den viscerala pleura en autonom nervförsörjning som utvecklas från inre organ; smärtkänslor, om några, överförs långsamt och karakteriseras som dova, värkande och svagt lokaliserade.2

Mellan den parietala och den viscerala pleura finns pleurarummet, som innehåller en serös vätska. Pleuravätskan produceras av pleurakärlen genom det undertryck som skapas vid inspiration. Vätskan går sedan ut genom det parietala lymfsystemet och absorberas av den viscerala pleura på ett kontinuerligt sätt. Pleuravätskan ger smörjning mellan bröstväggen och lungorna, vilket gör det möjligt för lungorna att glida lätt under inandning och utandning.2 Om de släta ytorna på pleurorna blir inflammerade eller om pleurarummet ökar eller minskar, uppstår en pleurarubbning – ett gnisslande eller gnisslande ljud som uppstår när pleurafodralet gnids mot varandra. Detta klassiska kännetecken för pleurit, som upptäcks genom auskultation av lungorna, kan hjälpa klinikern att identifiera orsaken till bröstsmärtan.3

Vid normal inspiration av lungorna skapas ett negativt tryck i pleurarummet när brösthålan expanderar. När överskottsvätska ackumuleras i pleurarummet minskar det negativa trycket och förändrar lungans förmåga att expandera fullt ut under inspirationen.Obehandlat leder detta till ett otillräckligt utbyte av syre och koldioxid.2,4

Tre mekanismer tros orsaka pleurautgjutning (ackumulering av överskottsvätska i pleurarummet).2,4 I den första mekanismen överträffar den ökade produktionen av vätska från parietalcellerna i pleurarummet lymfsystemets förmåga att avlägsna vätskan. Enligt en annan mekanism ackumuleras pleuravätska när en ökad dränering av vätska i pleurarummet sker på grund av återflöde från lungorna eller levern. Detta kan ses hos patienter med kongressiv hjärtsvikt, där hjärtat inte kan upprätthålla hjärtminutvolymen, vilket leder till lungstockning. Denna överbelastning inom lungcirkulationen kan leda till att vätska läcker från alveolerna till pleurarummet. I den tredje mekanismen kan en minskad dränering av vätska från pleurarummet till följd av en obstruktion förhindra att vätskan återabsorberas till blodomloppet.2,4 En obstruktion av denna typ kan uppstå när en tumör invaderar pleuran.

Symtom

Avhängigt av den underliggande orsaken till pleurit kan patienterna uppvisa ett stort antal olika symtom. Såsom beskrivits ovan är ett vanligt kännetecken hos patienter med pleurit en pleurarubbning, där de parietala och viscerala pleurorna gnider mot varandra och orsakar friktion. Denna friktion, som orsakas av pleurainflammation, kan vara akut eller kronisk. Smärtan, som är skarp och lokaliserad, tenderar att intensifieras ytterligare vid hosta, nysningar, djup inspiration eller rörelser i bröstet.1,2 En fysisk undersökning kan avslöja ytterligare fynd, bland annat nedsatt andningsljud, väsande andning, produktiv hosta med sputumproduktion eller snabb och ytlig andning. För att korrekt diagnostisera orsaken till pleurisy bör klinikern kombinera en anamnes av patientens symtom med en fullständig fysisk undersökning och resultat av diagnostiska tester.1-3

Diagnos

Pleurisy kan tyda på ett brett spektrum av sjukdomar, som kan vara allt från lindriga till livshotande. Klinikern måste först överväga och utföra diagnostiska tester för att utesluta kritiska diagnoser som lungemboli, hjärtinfarkt eller pneumothorax. Pneumothorax, lunginflammation och pleurautgjutningar kan lätt identifieras med hjälp av lungröntgen eller datortomografi. Fynd och egenskaper som kan identifieras genom lungröntgen är bl.a. infiltrationer (t.ex. lunginflammation), utgjutningar (t.ex. lungemboli, malignitet) och/eller avsaknad av identifierbara lungmarkeringar (t.ex. pneumothorax).1

En datortomografi kan ge många fynd som liknar dem från en lungröntgen, men med en mer definitiv diagnos. EKG-bedömning föreslås om en patient uppvisar tecken och symtom som tyder på hjärtinfarkt, lungemboli eller perikardit. Laboratorieanalyser som CBC, D-dimer, arteriella blodgaser och odlingar gör det möjligt för klinikern att beställa ytterligare tester för misstänkta diagnoser. I många fall kan orsaken till pleurisy särskiljas genom symtomdebut: akut (minuter till timmar), subakut (timmar till dagar), kronisk (dagar till veckor) eller återkommande. Identifiering av när symtomdebuten inträffade kan hjälpa till att differentiera diagnosen.1

Causer

De vanligaste orsakerna till pleurisy är trauma, postkardiell skada, infektion (dvs. viral, bakteriell eller parasitisk), respiratorisk sjukdom, kaustisk exponering (dvs. läkemedelsinducerad), autoimmun sjukdom och malignitet (TABELL 1). Virusinfektioner tenderar att vara en av de vanligaste orsakerna, men orsaken kan också vara idiopatisk eller ospecifik. Icke-specifik pleurit förekommer hos 30-40 % av de patienter som genomgår pleurabiopsi för diagnos. Idiopatisk pleurit bör användas som en uteslutningsdiagnos efter att andra orsaker har uteslutits genom omfattande diagnostiska åtgärder.2,5

En retrospektiv analys av Branch och McNeil som omfattade vuxna i åldrarna 40 år eller yngre syftade till att fastställa ett tillvägagångssätt för att särskilja patienter med idiopatisk eller virusrelaterad pleurit från patienter med lungembolism. Idiopatisk eller viral pleurisy var den vanligaste typen och stod för 53 % av fallen. Förekomsten av pleurautgjutningar ökade avsevärt sannolikheten för att pleurisy var sekundär till lungemboli. Av de 97 granskade fallen hade 22 pleurautgjutningar; av dessa var lungemboli den primära orsaken i 12 fall (55 %).Lungemboli är allvarlig och det är absolut nödvändigt att skilja detta tillstånd från andra orsaker, eftersom de kliniska egenskaperna för lungemboli och andra orsaker kan vara ganska lika.6

Det finns många fallrapporter som diskuterar läkemedelsinducerade lungsjukdomar, men lite uppmärksamhet har ägnats åt läkemedelsinducerade pleurasjukdomar, inklusive pleurautgjutning, pleurit och/eller pleuralthickening. I takt med att fler läkemedel introduceras är det viktigt att förstå de mekanismer genom vilka de rapporterade medlen har lett till pleurasjukdom (TABELL 2).7,8 Morelock och Sahn genomförde en genomgång av litteraturen från 1966 till 1998 för att identifiera läkemedel som är förknippade med pleurasjukdom och för att undersöka fynd och svar på terapin. Läkemedelseffekten var bidragande när exponering för läkemedlet gav upphov till pleurasjukdom, när pleurasvaret avtog vid utsättning av läkemedlet och när läkemedelsinducerad pleurasjukdom återkom vid förnyad exponering.8 Även om många mekanismer för de flesta läkemedelsinducerade pleurala sjukdomar fortfarande är hypoteser, har fem mekanismer där läkemedelsinducerad pleurasjukdom kan uppstå identifierats: överkänslighet eller allergisk reaktion, direkt toxisk effekt, ökad produktion av fria syreradikaler, undertryckande av antioxidantförsvaret och kemiskt inducerad inflammation.7,9

Behandlingsmetoder

Hanteringen och behandlingen av pleurit inbegriper en grundlig bedömning av patienten, kontroll av pleuritisk bröstsmärta och behandling av det underliggande tillståndet (TABELL 3).Behandlingen bestäms efter en detaljerad patientbedömning, som bör omfatta frågor om tidigare sjukdomshistoria, social och familjehistoria och aktuella mediciner, samt frågor som specifikt behandlar den pleuritiska smärta som patienten upplever.Faktorer som bör diskuteras inkluderar (men är inte begränsade till) smärtans början och varaktighet, typ av smärta och lindrande faktorer (läkemedel eller positionering).1,2

För pleurit och tillhörande pleuritisk bröstsmärta förskrivs ofta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som initialbehandling för att behandla inflammation i pleurarummet. NSAID är idealiska eftersom de inte orsakar en minskning av andningsdriften eller påverkar hostreflexen. Om NSAID är ineffektiva, kontraindicerade eller inte tolereras kan opioidanalgetika användas med försiktighet.1,2 Även om det antas att en klasseffekt uppstår när NSAID används, har studier på människor om användning av NSAID för att behandla pleuritisk bröstsmärta begränsats till indometacin.1 Den rekommenderade dosen av indometacin vid pleuritisk bröstsmärta är 50 till 100 mg oralt upp till tre gånger dagligen med mat eller mjölk.1,10

1984 utvärderade Klein användningen av indometacin hos 17 patienter med pleurit. Patienterna utvärderade sin smärtlindring var 24:e timme och bedömde den som utmärkt, bra, ganska bra eller dålig. Elva patienter (65 %) fick god till utmärkt smärtlindring inom 24 timmar. Trots att patienterna hade möjlighet att välja andra analgetiska behandlingar valde ingen av dem en alternativ metod; fem patienter (29 %) avbröt dock indometacin efter utebliven smärtlindring efter 24 timmars behandling.Smärtan återkom inte efter att indometacin hade avbrutits efter 72 timmars behandling. Indometacin drogs slutsatsen att det är ett genomförbart och rekommenderat alternativ för behandling av pleuritisk smärta.10

Användningen av tricykliska antidepressiva eller antikonvulsiva medel kan ha en begränsad roll i behandlingen av patienter med neuropatisk smärta och persisterande pleuritiska smärtsyndrom.3 Psykologiska faktorer kan intensifiera patienternas syn på och rädsla för smärta. Det finns ett starkt samband mellan smärtintensitet och störningar i dagliga aktiviteter, vilket minskar den totala livskvaliteten.3,11 Åtgärder för att minimera dessa psykologiska faktorer kan vara lika viktiga som läkemedel för att optimera smärtkontrollen. När orsaken till pleurisy väl har diagnostiserats bör specifika behandlingsmetoder inledas.

Resten av detta avsnitt kommer att diskutera specialiserad behandling av de vanligare orsakerna till pleurisy.

Pneumothorax: Pneumothorax, som är förekomsten av luft i pleurarummet, kan inträffa spontant, efter trauma, efter kirurgi eller iatrogent.3 Även om den specifika mekanismen för pleuritisk bröstsmärta sekundärt till pneumothorax är dåligt förstådd, har det föreslagits att luft i pleurarummet kan orsakaosinofil pleurainflammation. Även om det inte finns någon definierad läkemedelsbehandling för pneumothorax, går de flesta fall över spontant eller med konventionell behandling. Omedelbar uppmärksamhet bör ägnas åt patienter som presenterar sig med spänningspneumothorax, eftersom detta kan vara en livshotande orsak till pleuritisk bröstsmärta. Vid spontan pneumothorax har intrapleurala lokalbedövningsmedel (t.ex. bupivakain) studerats med begränsade resultat.3,12

Pulmonell embolism: Lungemärta: Pleuritisk bröstsmärta orsakas av irritation av den parietala pleuran till följd av inflammation i den underliggande viscerala pleuran som drabbats av embolen. Den kan uppstå efter de första symptomen på lungemboli.3 Snabb identifiering och behandling enligt aktuella kliniska riktlinjer bör inledas snabbt.

Malignitet: Pleurala maligniteter kan ha sitt ursprung i pleura och bröstvägg eller kan uppträda som metastaser från extrapleurala cancerformer (t.ex. mesoteliom).3 Smärtbehandlingen hos patienter med pleurala maligniteter syftar till att förbättra smärtan, lindra dyspné och förbättra patientens livskvalitet. Närfarmakologiska åtgärder (t.ex. NSAID, opioidanalgetika) inte kan kontrollera patientens smärta kan strålbehandling vara ett alternativ för palliativ lindring av smärta i bröstkorgen. Strålbehandling har visat sig lindra bröstsmärta hos cirka 60 % av patienterna med mesoteliom, även om den inte upprätthålls fullt ut.13

Pneumoni eller pleurainfektion: Patienter med lunginflammation, antingen samhällsförvärvad eller sjukhusförvärvad, har ofta pleuritisk bröstsmärta som är lokaliserad till infektionsområdet.Brandenburg och kollegor genomförde en prospektiv kohortstudie som bedömde egenskaperna hos pneumokockpneumoni och symtom 30 dagar efter infektionen. Tretton procent av patienterna hade pleuritisk bröstsmärta som kvarstod i 30 dagar.14 Smärta som är förknippad med dessa infektioner tros utvecklas från pleurainflammation sekundärt till att lungparenkymet är involverat av infektionen.3 Behandlingen bör inriktas på den specifika orsakande organismen, med lämplig antimikrobiell terapi.

Slutsats

Pleurisy är ett tillstånd där pleuritisk bröstsmärta kan utvecklas som ett asymtom sekundärt till en primär orsak. NSAID (särskilt indometacin), tillsammans med opioidanalgetika, förblir den viktigaste behandlingen av pleurit; identifiering och behandling av den primära orsaken är också viktig. En rad olika sjukdomar kan orsaka pleurisy, inklusive lungemboli, lunginflammation och hjärtinfarkt; tillståndet kan också vara läkemedelsinducerat. Det är absolut nödvändigt att livshotande tillstånd först beaktas när en patient uppvisar pleuritisk bröstsmärta.

1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleurisy. Am Fam Physician. 2007;75:1357-1364.
2. Robinson T. Identifiering, bedömning och behandling av pleurisy. Nurs Stand. 2011;25:43-48.
3. Brims FJ, Davies HE, Lee YCG. Respiratorisk bröstsmärta: diagnos och behandling. Med Clin North Am. 2010;94:217-232.
4. Light RW. Pleurautgjutning. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
5. Wrightson JM, Davies HE. Utfallet för patienter med ospecifik pleurit vid thorakoskopi. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:242-246.
6. Branch WT Jr, McNeil BJ. Analys av differentialdiagnos och bedömning av pleuritisk bröstsmärta hos unga vuxna. Am J Med. 1983;75:671-679.
7. Huggins JT, Sahn SA. Läkemedelsinducerad pleurasjukdom. Clin Chest Med. 2004;25:141-153.
8. Morelock SY, Sahn SA. Läkemedel och pleura. Chest. 1999;116:212-221.
9. Antony VB. Läkemedelsinducerad pleurasjukdom. Clin Chest Med. 1998;19:331-340.
10. Klein RC. Effekter av indometacin på pleural smärta. South Med J. 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Smärtintensitet och smärtstörning hos sjukhusvårdade patienter med cancer. Oncol Nurs Forum. 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Intrapleural bupivacain för analgesi vid dränering av bröstkorgen vid pneumothorax. En randomiserad dubbelblind studie. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:149-153.
13. Waite K, Gilligan D. The role of radiotherapy in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Klinisk presentation, processer och vårdresultat för patienter med pneumokockpneumoni. J Gen Intern Med. 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Sammanfattning: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(suppl 2):7S-47S.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.