INTRODUKTION
Båda könens användning av öronprydnader är ett gammalt bruk i kulturer världen över. Kirurgisk behandling av trasiga öronlober (TEL) till följd av öronpiercing har beskrivits från Babylon och Persien, genom det gamla Indien (100 f.Kr. till 100 e.Kr.), till det viktorianska England. Sträckta örsnibbar till följd av stängning av TEL benämndes kákusthapáli av Sushruta Samnhita för över två årtusenden sedan (606 f.Kr.)1,2.
Frånvaron av objektiva utvärderingar som publicerats i litteraturen är förvånande, med tanke på den höga förekomsten av TEL över hela världen. De flesta tillgängliga studier rapporterar små fallserier utan replikerbara underlag1-11. Dessutom görs få försök att identifiera etiologiska faktorer2.
Objektiv
Denna studie syftade till att utvärdera resultaten av lobuloplastik genom enkel uppfräschning av spaltkanterna och användning av vävnadslim (cyanoakrylat).
METODER
Prospektiv studie som utfördes från den 1 januari 2005 till den 1 augusti 2010.
Alla patienter med TEL som sökte kirurgisk korrigering av sina skador ingick i studien. Patienter med skadade lober med tecken på inflammation, inklusive lokala infektioner och dermatit, och patienter med keloidärr eller en historia av allergi mot vävnadslimkomponenter, uteslöts från studien.
Denna studie utfördes i enlighet med kriterierna i Helsingforsdeklarationen från 1964 och dess senare ändringar. Patienterna (eller deras vårdnadshavare) gav ett undertecknat informerat samtycke efter att ha informerats om mål, metoder, risker och fördelar i samband med användning av anestesi, incisioner, suturer och vävnadsklämmor.
Kirurgisk teknik
Lobuloplasty utfördes enligt följande steg (figur 1):


Figur 1. Kirurgisk teknik; A: Excision av spaltkanter; B: Förskjutning av hudkanten; C: Intradermal suturering och start av adhesiv bindning; D:

Antisepsis av örat med en lösning av 0,5 % klorhexidin i alkohol och placering av sterila operationsfält runt såret;
infiltration av spaltkanter med 2-4 ml 1 % lidokain med adrenalin 1:100,0001,3 och 10 minuters väntan för att få en vasokonstriktorisk effekt;
resektion av spaltkanterna: med hjälp av en No. 11 skalpell, kilskärmning av kompletta spaltkanter och cirkulär skärning av ofullständiga spaltkanter; skärning av akuta traumatiska spalter (3) med öppna sårkanter var uppenbarligen onödig;
1 mm förskjutning av sårkanterna;
intradermalt sutur med 5-0 monofilamentnylon1,3
försegling av de suturerade kanterna med cyanoakrylatlim;
avlägsnande av intradermalt sutur;
exponering av förbandet.

Digitala fotografier togs omedelbart före operationen, 30 och 90 dagar efter ingreppen och närhelst komplikationer uppstod, för kirurgisk dokumentation.
Författaren observerade örsnibbarna för symmetri, volymminskning, justering av den nedre kanten och förekomst av fula ärr vid utvärderingen efter tre månader. Vid denna tidpunkt frågades patienterna om de var nöjda med resultatet och bedömde resultaten från operationen som tillfredsställande eller otillfredsställande.
RESULTAT
Den studerade populationens egenskaper och de tekniska detaljerna för det kirurgiska ingreppet visas i tabell 1. Figurerna 2 till 9 visar de bedömda resultaten, förekomsten av komplikationer, illustrativa fall och kosmetiska resultat.
DISKUSSION OCH SLUTSATS
Öronpiercing kan leda till tidiga och sena komplikationer, trots att det är ett ingrepp med låg risk. De allvarligaste komplikationerna är infektioner, keloid ärrbildning, vävnadsavulsion och TEL3.
TEL kan vara medfödd, ischemisk (kompression av tryckörhängen), kosmetisk (erosion av piercade örhängen) eller traumatisk. Den relativa förekomsten av varje orsak har inte rapporterats2. Den aktuella studien visar att kosmetiska skador är den vanligaste orsaken till TEL (94,4 %), vilket bekräftar den kliniska standardpraxisen2,6.
För närvarande är TEL den vanligaste deformationen av örsnibben och orsakas i första hand av dragning från tunga piercingörhängen. Defekten kan vara unilateral eller bilateral, komplett eller ofullständig, beroende på om det finns en intakt hudkant i örsnibelns periferi eller inte. Kompletta klyftor beror ofta på en liten kraft som appliceras på örhänget som placeras i en ofullständig klyfta, som tidigare var förlängd. Mindre vanligt är att klyftan beror på ett starkt och plötsligt drag mot örhänget. De flesta patienter ignorerar dock ett sådant trauma3-5.
Det finns många metoder för lobuloplastik (figur 9)1,5,7. McLaren8 närmade sig ämnet för första gången i en rapport om fyra fall. Han tog itu med problemet genom enkel linjär suturering efter uppfräschning av klyftans kanter och ärrborttagning under allmän anestesi2. Boo-Chai6 rapporterade medfödda och förvärvade klyftor och betecknade medfödda klyftor som ”coloboma lobuli”. Till skillnad från McLaren utförde Boo-Chai öppenvårdsoperationer med lokalbedövning. Tekniken bestod i att man exciderade klyftans kanter och bara lämnade kvar epitelet i spetsen, där man placerade en stav. Därefter stängdes klyftan linjärt under staven för att göra om hålet. 3 veckor senare ersattes staven med ett örhänge2,5,6,9.

Pardue10 modifierade Boo-Chais teknik när han behandlade patienter som ville fortsätta att använda örhängen genom att använda en liten hudlapp från en sida av klyftan nära apexen, som slingrades för att bilda golvet i den epiteliserade kanalen runt en nylontråd, varvid de öppna sårkanterna syddes ihop. Öronringen användes endast under 6 veckor efter operationen för att upprätthålla suturerna2.
Hamilton och LaRossa11 publicerade den första studien med objektiva data som samlats in vid reparation av förvärvade öronlobbsklyftor hos 14 kvinnor. De utförde linjär stängning med Z-plasty vid örsnibelns nedre kant2,5,9. Effendi9 rapporterar om en rekonstruktionsmetod för klyftor som också korrigerar utsträckta och tunna öronlappar på grund av långvarig användning av tunga örhängen. Tekniken är en L-plastik, som inleds med djupithelialisering av klyftans kanter. Den bakre kanten deepitheliseras ytterligare bakåt tills den passar in i ändan av den främre klaffen. Efter suturering förkortas den förlängda örsnibben i vertikal riktning och förlängs i horisontell riktning. Öronloben repieras efter 90 dagar2. Reiter & Alford2 rapporterade en serie på 64 patienter som behandlades med Z-plasty med full tjocklek över hela spalten i en omfattande översikt om TEL.
Flera Z-plasty-tekniker eller små reparationer har rapporterats för TEL-korrigering sedan publiceringen av dessa banbrytande studier4. Det tjänar inget användbart syfte att upprepa dessa uppgifter. Därför är de referenser som använts i denna studie medvetet begränsade och sammanfattas i figur 9.
TEL-reparation har påverkats av studier av små fallserier och missöden. Boo-Chai tekniken lämnar ett stort hål som tenderar att bli infekterat. Dessutom skapar den lilla staven som lämnas vid suturens spets ett mycket högt hål i örsnibben. Pardue-tekniken är ännu mer komplicerad och utformades för att undvika återkommande klyftor. Parduelappen fixerar hålets läge och ger det en fast bottenkant, vilket också ger ett stort hål. Med tanke på dessa nackdelar avråder vissa författare från att behålla öronhålet2. Effendi-tekniken orsakar en falldörrdeformitet både vertikalt och horisontellt, vilket kan lämna en skåra vid örsnibelns nedre kant2.
Den teknik som författaren använder (McLaren-tekniken) är enklare än Pardue-tekniken och mer fördelaktig än Boo-Chai-excisionen, eftersom den gör det möjligt att placera ett nytt hål var som helst i örsnibeln. Tekniken utesluter dock omedelbar användning av örhängen3.
I den aktuella studien återskapades ingen örsnibben. När detta önskas ska dock örsnibben genomborras när den är mjuk, utan skåror eller linjära vita ärr (tjocklek < 1 mm) och alltid efter 90 postoperativa dagar (POD)3. McLaren-tekniken möjliggör symmetrisk placering av hålen och var som helst i öronloben.

Piercing var som helst längs reparationslinjen är omotiverat med tanke på den ökade risken för recidiv av klyvning2 eftersom ärret har minskad draghållfasthet12,13. Det har rapporterats att andelen TEL-recidiv i repiercerade öronlober varierar mellan 0 och 14,7 %2,3,6,9. Den teknik som användes i den aktuella fallserien ger tid åt såret att läka; om örsnibben repierceras längs ärret blir det nya hålet således mer stabilt och mindre benäget för sträckning och rivning3.
Den totala komplikationsfrekvensen som observerades i den aktuella studien var 33,3 % för reparerade örsnibbar (9 av 27 örsnibbar) och 13,9 % för de resulterande ärren (5 av 36 ärr). Platta öronlober (14,8 %; 4) berodde på det oundvikliga avlägsnandet av epiteliserade kanter av klyftor tillsammans med en liten flik av omgivande vävnad. Knipning förekom i 11,1 % av fallen (3) som behandlades med ny excision och enkel suturering, utan användning av cyanoakrylat; alla fall löste sig (figur 6).
Knipning och platthet i örsnibben är vanliga komplikationer vid användning av kilexcision med linjär reparation, även om resultatet av operationen anses vara tillfredsställande4,7. I andra studier har förekomsten av flatness och notching varit 22 % respektive 5,8 %; dessa siffror är något högre än vad som observerats här2,3.
Efter rekonstruktion av örsnibben utförde de flesta författare Z-plastik vid örsnibalkanten för att förhindra notching2,5. Z-plast kräver dock exakta snitt och vinklar, ökar ärrstorleken och är svårt att utföra där det saknas vävnad, vilket förekommer i den kluvna örsnibben2,7.
I den här studien blev 7,4 % (2) av de reparerade örsnibbarna utsträckta. Detta problem har rapporterats i 0 till 1,5 % av fallen2,3. Reparation av ofullständiga örsnibbar genom kantdjupithelisering och direkt suturering kan resultera i onormala örsnibbar, antingen spetsiga eller nedåt förlängda1.
Metoderna Boo-Chai, Pardue och Hamilton och LaRossa är tillfredsställande för örsnibbar med adekvat volym. Om någon av dessa metoder används för att rekonstruera små örsnibbar kommer de dock att bli tunna och utsträckta. Om patienten dessutom fortsätter att bära tunga örhängen kommer klyftan att återkomma9.
I denna studie var förekomsten av hypertrofiska ärr (höjd > 1 mm) 5,6 % (2 av 36 ärr), 5,6 % för deprimerade ärr (djup > 1 mm) och 2,8 % (1) för förstorade ärr (bredd > 1 mm). Ingen patient uppfattade sådana ärr som oestetiska eller begärde behandling. Hypertrofiska ärr var en följd av dehiscens i örsnibben; andra fall av fula ärr tillskrivs individuell predisposition eftersom de uppstod spontant, utan något påvisbart samband med komplikationer. Förekomsten av fula ärr vid behandling av TEL har inte rapporterats av andra författare1-11.

Fördelarna med cyanoakrylater är bl.a. den bakteriedödande effekten, att man undviker att använda förband, kostnadseffektivitet, avsaknad av suturmärken, säkerhet, enkelhet och snabbhet i användningen. Därför är användning av cyanoakrylatlim för närvarande den hudförslutningsmetod som behagar de flesta användare14-16.
I denna fallserie fanns det 2 komplikationer av dehiskens relaterade till användning av vävnadsklibb (5.6 %), som berodde på att patienterna oavsiktligt tog bort limfilmen tidigt, vilket ledde till partiell öppning av såret och hypertrofisk ärrbildning (figur 7).
Dehiskens har betraktats som den vanligaste komplikationen vid användning av cyanoakrylater (0,3 % till 26 %), och förekommer främst i sår som ligger i spända hudområden. Användningen av cyanoakrylater är särskilt indicerad för små, linjära reparationer med låg spänning, inklusive TEL-stängning, eftersom limmet endast ger en draghållfasthet som liknar draghållfastheten hos en 5-0 nylonsutur14,15.
I vårt land är det största hindret för användningen av vävnadsklämmor den höga kostnaden15,16. Den metod som redovisas här är dock kostnadseffektiv eftersom den kräver användning av endast en tub med cyanoakrylat, vilket ökar kostnaden för ingreppet med 25 dollar.
Bedömningen av de kosmetiska resultaten visade en tillfredsställande andel (92,6 %; 25), som liknar den som rapporterats i litteraturen (91 %; 100 %)1-3,5,7,9,17. Dessa goda resultat tillskrevs den minskade omfattningen av operationen, teknikens enkelhet och den minskade andelen komplikationer som patienterna uppfattade.
KONKLUSIONER
Användningen av enkel excision och direkt stängning med hjälp av cyanoakrylat för TEL visade sig vara säker och gav tillfredsställande kosmetiska resultat (92,5 %) i den här patientgruppen.
HÖGRE UPPLYSNINGAR
Jag tackar dr. José Humberto Oliveira Campos för den tekniska översynen av denna studie.
KOLLORATIONER
SCS Dataanalys och/eller tolkning; statistisk analys; slutgiltigt godkännande av manuskriptet; studiedesign; genomförande av operationer och/eller experiment; manuskriptskrivande eller analys av innehållsgenomgång.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Reparation av ofullständig öronlobbsklyvning. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Torn earlobe: ett nytt tillvägagångssätt för hantering med en genomgång av 68 fall. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Behandling av traumatiska örsnibbar. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271

4. Clevens RA, Baker SR. Plastisk och rekonstruktiv kirurgi av örsnibben. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Rekonstruktion av den kluvna örsnibben med bevarande av perforeringen för ett örhänge. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. The cleft ear lobe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Reparation av öronloben: en ny teknik. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Spaltade öronlober: en risk med att bära örhängen. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Rekonstruktion av medelålders trasiga örsnibbar: en ny metod. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Reparation av riven öronlob med bevarande av perforeringen för ett örhänge. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Metod för reparation av öronlober som är kluvna. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Plastikkirurgins hemlighet plus. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. En genomgång av litteraturen om vävnadslim av oktylcyanoakrylat. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Jämförande studie av sutur och cyanoakrylater vid stängning av hud hos råttor. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Estetisk plastikkirurgi: utvärdering av resultat. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasilien
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasilien
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasilien
Institution: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasilien.