Långsiktigt resultat efter mitralklaffreparation: en riskfaktoranalys

4 Diskussion

4.1 Långtidsresultat

Sedan Carpentier, Duran och medarbetare införde standardiserade tekniker för mitralisklaffrekonstruktion har mitralisklaffreparation blivit den kirurgiska behandlingen av mitralisk regurgitation. Oberoende prediktorer för dödlighet efter alla mitrala ingrepp som åldrande, NYHA IV-funktionsklass, kvinnligt kön, diabetes, kranskärlssjukdom, tidigare transitorisk ischemisk attack och nedsatt njurfunktion har redan beskrivits . Våra kort- och långsiktiga överlevnadsresultat liknade dem som erhölls i en nyligen genomförd studie med en 10-årsöverlevnad på 68 ± 2 %. Vår totala mortalitet var 12,5 % vid mitralklaffreparation oavsett etiologi; detta är ganska likt de resultat som hittats i litteraturen som varierar mellan 4,5 % i Italien och 18 % i Alabama .

Det viktigaste resultatet av denna studie är identifieringen av perioperativa faktorer som är förknippade med ett suboptimalt långtidsutfall, vilket underlättar det perioperativa beslutsfattandet för att förbättra hanteringen i komplicerade situationer. Etiologin för MR spelar en viktig roll. Vi har visat att degenerativ MR är en faktor som påverkar det sena resultatet positivt, medan ischemisk (IMR) och funktionell mitralregurgitation (FMR) båda verkar negativt på långtidsprognosen. Ischemisk mitralregurgitation är den näst vanligaste orsaken till mitralkirurgi i västerländska länder med en stark inverkan på den sena överlevnaden. I våra fall utfördes reparation på grund av annulär dilatation, medan klaffen hade bytts ut hos patienter med förändrad bladrörelse. IMR är fortfarande föremål för mycket debatt och viktiga insikter har först nyligen vunnits i de underliggande patofysiologiska mekanismerna för tillståndet. Det har visat sig att ringvidgning bara är en av orsakerna till IMR, medan bladledarförskjutning, förskjutning av papillarmuskeln och ventrikulär remodellering spelar en viktig roll. I en studie som jämförde reparation med ersättning var den sena dödligheten inte statistiskt annorlunda med en total överlevnadssannolikhet på 67 ± 7 % fem år efter reparation jämfört med 73 ± 9 % efter ersättning . I själva verket är den långsiktiga överlevnaden vid IMR beroende av preoperativa vänsterkammarförhållanden och underliggande patofysiologiska mekanismer som preoperativ ejektionsfraktion och preoperativ pulmonell hypertension, snarare än valet av operativt förfarande . Det är anmärkningsvärt att enbart revaskularisering inte eliminerar de negativa långtidseffekterna av även mild IMR .

Funktionell mitralinsufficiens, definierad som mitralisklaffens misslyckande med att förhindra systoliskt bakåtflöde i avsaknad av betydande strukturell eller inneboende klaffsjukdom, har associerats med 11 (48 %) av 23 patienter med aortaklaffbyte för aortastenos. Få artiklar behandlar detta problem. Ruel et al. visade att signifikant FMR (>2+), ökad ålder, minskad ventrikelfunktion och förmaksflimmer alla hade oberoende negativa effekter på mortaliteten. Denna demonstration talar för en stor del av den ökade dödlighetsrisk som konstaterades i vår studie med FMR.

Vår studie bekräftar också att trots bevarande av mitralapparaten förblir vänsterkammardysfunktion en viktig orsak till dålig utveckling på kort sikt för äldre patienter som lider av dålig hjärtfunktion som representeras av låg LVEF eller kvarvarande funktionsklass III och IV, och lägre sen överlevnad för gamla patienter med associerad klaffoperation eller koronaropati .

4.2 Reoperation

För patienter med degenerativ mitralisklaffsjukdom är klaffreparation med hjälp av Carpentiers teknik den gyllene standarden för kirurgisk korrigering av mitralisk regurgitation och har gett utmärkta långtidsresultat. Braunberger et al. rapporterade nyligen de mycket långsiktiga resultaten av klaffreparation vid icke-reumatisk mitralisklaffinsufficiens. Hos patienter med isolerad bakre bladprolaps var friheten från reoperation efter 10 och 20 år 98,5 % respektive 96,9 %. Hos patienter med isolerad främre prolaps var den 86,2 % respektive 86,2 %. Slutligen var den för bileafletprolaps 88,1 % respektive 82,6 %. Dessa uppgifter bekräftar de utmärkta resultaten av Carpentiers standardtekniker för reparation och deras stabilitet under lång tid. Eftersom denna studie återspeglar början av vår erfarenhet gjordes de flesta reparationer vid isolerade posteriora prolapser och chordalrupturer. Våra goda resultat är jämförbara med Perier et al. Även om reparationshållbarheten är god hos dessa patienter kommer en del av dem att kräva sena reoperationer på grund av återkommande mitralisklaffdysfunktion. Orsaker till misslyckad mitralisklaffreparation kan klassificeras som förfaranderelaterade (suturdehiskens, ofullständig initial operation, ruptur av tidigare förkortade chordae) eller klaffrelaterade (progressiv sjukdom, endokardit). Många studier har dokumenterat en hög andel procedurrelaterade misslyckade reparationer och några få, som Flameng et al., har rapporterat om klaffrelaterad linjär misslyckandegrad. Dessa författare visade att endast 50 % av patienterna är fria från mer än obetydlig mitralinkompetens 7 år efter reparationen. Deras linjäriserade återfallsfrekvens av regurgitation >1/4 på 6,9 % per år och av regurgitation >2/4 på 2,5 % per år var jämförbar med vår återfallsfrekvens >2/4 på 1,6 % per år. Dessa resultat tyder starkt på en progression av den degenerativa processen med tiden. Detta är inte förvånande eftersom myxoida förändringar inte enbart är förvärvade utan även genetiskt betingade. Patofysiologiska fynd som glykosaminoglykaninnehållet i klaffcellerna kan bidra till att förklara varför man finner en progressiv förekomst av MR efter en första adekvat reparation.

Restlig regurgitation vid intraoperativ ekokardiografi har identifierats av Mohty et al. som en viktig faktor som är förknippad med en signifikant ökad risk för reoperation. I denna studie fann vi att kvarvarande regurgitation större än grad 1/4 vid rutinmässig postoperativ TTE, avsaknad av insättning av protesring under ingreppet och ålder yngre än 60 år var alla oberoende prediktorer för sen omoperation av mitralisklaffen. Även om alla patienter som behövde en reoperation hade en degenerativ etiologi var denna faktor inte en oberoende prediktor i vår multivariata analys. I början av vårt försök kontrollerade vi inte reparationen med perioperativ ETO, och endast misslyckande gavs i postoperativa ekokardiografiska undersökningar. Sedan 1992 har rutinmässig användning av perioperativ ETO hjälpt kirurgen att välja ut patienter för mitralisklaffreparation och gett omedelbar kontroll av reparationens kvalitet. I Carpentiers serie konstaterades att främre bladprolaps var en oberoende risk för reoperation. Eftersom denna studie återspeglar vår tidiga erfarenhet av MVR var operatörerna mycket försiktiga när det gällde att välja ut patienter för klaffreparation. Vi använde den något pragmatiska definitionen av Fasol och Mahdjoobian som bygger på klaffens grova utseende. Vi gjorde dock ett försök att definiera de olika formerna av degenerativ klaffsjukdom, främst Barlows sjukdom och fibroelastisk brist. Eftersom vi utförde reparationer endast om den degenerativa processen omfattade mindre än 50 % av klaffbladen (50 % tumregel), hade vi endast anekdotiska reparationer av de främre klaffbladen, vilket gör att vi undviker en statistisk analys av denna undergrupp.

Gerbode’s valvuloplastik utan förstärkning av annulus med en protesring är också en markör för reoperation. Vårt val föll på Carpentier-ringen, men en fast förankring av någon typ av annulusförstärkning förhindrade en hög grad av progression av mitralregurgitation och efterföljande behov av reoperation, vilket beskrivs i en nyligen genomförd tysk studie .

I vårt kollektiv led alla reopererade patienter av degenerativ mitralregurgitation, alla hade obetydlig till godtagbar kvarvarande MR vid 7-dagars ekkokardiografisk kontroll efter operationen, och alla var yngre än 60 år vid den första operationstillfället.

Även om ingen av de reopererade patienterna hade Marfans syndrom eller fibroelastisk brist kan vi inte utesluta, på grund av den statistiskt sett högre reoperationsfrekvensen hos yngre patienter som vi såg i vår multivariata analys, att en ärftlig sjukdom gjorde dem disponerade för att få regurgitationen att progrediera efter operationen på grund av den dåliga ”kvaliteten” på deras vävnader .

4.3 Begränsning av studien

Den största begränsningen i den aktuella studien är att den mesta informationen samlades in retrospektivt, en process som kan minska validiteten hos vissa uppgifter. Särskild uppmärksamhet ägnades dock åt de metoder som användes vid uppföljningen genom grundlig granskning av sjukhusjournaler och precisering av frågeformulär med en dubbelintervju med läkare. Särskild vikt lades vid att exakt definiera orsaken till sena dödsfall, eftersom de flesta av de avlidna patienterna inte hade någon obduktion. Den statistiska styrkan vid analys av kovarianter i vissa undergrupper, t.ex. endokardit, var låg på grund av det lilla antalet patienter och händelser. Dessutom kan resultaten av denna studie, som för alla observationskohorter, inte nödvändigtvis generaliseras till alla patienter med mitralisklaffreparation.

5 Slutsats

Den perioperativa hanteringen av patienter som genomgår mitralisklaffreparation skulle kunna förbättras genom att ackumulera specifik kunskap. Mitralklaffreparation har många fördelar och förbättrar resultatet av kirurgi för mitralregurgitation. Äldre ålder, ischemiskt och funktionellt ursprung till MR, kompletterande klaffoperation och dålig ventrikelfunktion (NYHA IV eller låg EF) visade sig dock vara oberoende riskfaktorer för sämre utveckling för dessa patienter. Reoperationsfrekvensen påverkades negativt av yngre ålder vid operationen, persisterande signifikant mitralregurgitation (≥2+) och avsaknad av protesringimplantation.