Denna ledare kan få en ganska negativ inverkan på mina endokrinologkollegor. Det beror på att den skulle kunna leda till en betydande minskning av antalet remisser till endokrinologer för patienter med låga nivåer av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH), åtminstone är det ett scenario i bästa fall. Trots den potentiellt negativa effekten på remisser till endokrinologer känner jag mig tvungen att föreslå att ni kanske överreagerar på låga TSH-nivåer hos många av era patienter.

Du vet vad jag menar – du ser måttligt undertryckta TSH-nivåer hela tiden i den dagliga kliniska vardagen. Och som trogen vårdgivare tänker du förstås tillbaka på dina utbildningsdagar och minns grunderna i sköldkörtel-hypofysaxeln. Teoretiskt sett utsöndrar hypofysen TSH i proportion till sköldkörtelns behov av att producera mer sköldkörtelhormon. Om sköldkörteln börjar svikta av någon anledning (Hashimotos tyreoidit, en autoimmun sjukdom, är den överlägset vanligaste orsaken) kommer hypofysen att upptäcka att det finns en otillräcklig mängd sköldkörtelhormon som flyter omkring och kommer att utsöndra mer TSH för att försöka stimulera sköldkörteln att pumpa ut mer hormon.

Omvänt, om sköldkörteln av någon anledning blir överaktiv (Graves sjukdom, ett annat autoimmunt fenomen, är den vanligaste orsaken här), kommer utsöndringen av TSH att undertryckas av det överflödiga sköldkörtelhormonet. Det är till synes okomplicerat: Ett förhöjt TSH betyder hypotyreos, och ett undertryckt TSH betyder en överaktiv sköldkörtel.

Ack, kära läsare, om det bara vore så enkelt! Det visar sig att en mycket stor del av de låga TSH-nivåer som ses i klinisk praxis inte alls är relaterade till en överaktiv sköldkörtel, och ingen terapeutisk åtgärd av något slag är indicerad. Mot bakgrund av den invecklade återkopplingsslinga som styr den känsliga balansen mellan utsöndringen av sköldkörtelhormon å ena sidan och TSH å andra sidan, hur kan detta möjligen vara sant?

Svaret är att återkopplingsslingan inte alls är i närheten av att vara så enkel och okomplicerad som du fick lära dig som ivrig student i mänsklig fysiologi. De tyrotrofa cellerna i hypofysen, de som utsöndrar TSH, reagerar faktiskt ganska utsökt på de omgivande nivåerna av cirkulerande sköldkörtelhormoner. Men de är också mycket mottagliga för ett antal andra cirkulerande föreningar som är fullt kapabla att undertrycka deras produktion av TSH lika effektivt som sköldkörtelhormoner.

Den klassiska inställningen där TSH-nivåerna undertrycks i avsaknad av verklig tyreotoxikos är det eutyroida sjuka syndromet (ESS). Jag säger alltid till mina praktikanter att det säkraste sättet att hitta patienter med ESS är att helt enkelt fråga efter vägen till intensivvårdsavdelningen (ICU). Om man antar att patienterna på intensivvårdsavdelningen verkligen behöver vara där, kommer varenda en av dem att uppvisa sköldkörtelhormonförändringar som är förenliga med ESS. Det är fortfarande oklart om ESS är en anpassnings- eller skyddsmekanism eller inte, men det förekommer hos praktiskt taget alla patienter som är tillräckligt sjuka.

Den första manifestationen av ESS är lågt T3-syndrom, där omvandlingen av T4 till det mer metaboliskt potenta T3 är markant nedsatt. Eftersom T3 är det överlägset mer fysiologiskt aktiva av dessa två sköldkörtelhormoner är nettoeffekten av blockeringen av omvandlingen till T3 en nedreglering av sköldkörtelaxeln. Nedtrappningen av sköldkörteleffekten kan mycket väl vara en skyddande fysiologisk mekanism så att kroppen kan koncentrera sig på att försvara sig mot det allvarliga fysiologiska angrepp som satte hela processen i rörelse från början. Det kan representera en nedtrappning av den metaboliska termometern eller förbränningshastigheten.

Om den underliggande sjukdomen kvarstår eller förvärras är vanligen nästa manifestationer av ESS ett undertryckande av TSH, och sedan ett samtidigt undertryckande av produktionen av T4 från sköldkörteln. De flesta verkligt sjuka individer upplever alltså en frikoppling av det vanliga förhållandet mellan TSH-nivåer och sköldkörtelhormonnivåer. Undertrycket av TSH-nivåerna i ESS tillskrivs i allmänhet den cirkulerande förekomsten av onormalt höga nivåer av cytokiner som förknippas med allvarlig sjukdom, inklusive interleukiner och ett antal andra potenta inflammationsmediatorer.

Det visar sig också att mindre sjuka patienter också kan uppleva ett undertryckande av TSH-nivåerna på grund av ett antal cirkulerande föreningar, framträdande bland dem är kortikosteroider, katekolaminer och opioider. Således kommer många patienter som har kroniskt förhöjda nivåer av kortikosteroider, katekolaminer eller opioider också att ha relativt undertryckta TSH-nivåer utan att det finns en antydan om att de lider av tyreotoxikos.

Alla endokrinologer som har läst det här är förmodligen uttråkade, men förhoppningsvis har resten av er fått en liten inblick i den mångfald av faktorer som kan leda till låga TSH-nivåer. Hos en helt frisk person utan anledning att ha förhöjda nivåer av kortikosteroider eller katekolaminer ger en låg TSH-nivå verkligen anledning till oro för tyreotoxikos, särskilt om TSH inte är mätbart, vilket det vanligtvis är vid verklig tyreotoxikos. Men hos patienter som är sjuka är alla satsningar ute. En låg TSH-nivå är med stor sannolikhet inte en indikator på ett överskott av cirkulerande sköldkörtelhormon.