KORTIKOIDER – Typer, indikationer och effekter

Vad är kortikoider?

Glukokortikoider, även kallade kortikosteroider eller kortikosteroider, är kraftfulla läkemedel som utgår från hormonet kortisol som produceras av binjuren.

Kortikosteroider används ofta som en del av behandlingen av inflammatoriska, allergiska och immunologiska sjukdomar och till och med mot vissa typer av cancer.

Och även om kortikosteroider är ett mycket effektivt läkemedel mot flera allvarliga sjukdomar har de en stor brist: en mycket omfattande profil av biverkningar, varav vissa är allvarliga och andra är estetiskt oönskade.

Vid långvarig användning leder kortikosteroider till viktökning, kan orsaka bristningar, orsaka akne, försvaga benen, öka risken för infektioner etc.

I den här artikeln kommer vi att behandla indikationer och biverkningar av kortikosteroider, med särskild tonvikt på prednison och prednisolon, som är de mest använda läkemedlen i den här klassen.

Om du letar efter en förenklad bipacksedel för prednison kan du gå till följande artikel: PREDNISONE – vad det är till för, doser och vård

För information om användning av kortikosteroider i COVID-19, se följande artiklar:

• DEXAMETHASON – BULA FÖR PATIENTER.
• INFORMATION OM COVID-19.

Kortikoider och kortisol

Glukokortikoider är steroidhormoner, icke-anaboliska och icke-sexuella, som produceras av binjurebarkens cortex. Det hormon som produceras naturligt av vår kropp är kortisol.

Normala kortisolnivåer är viktiga för vår hälsa, eftersom detta hormon påverkar glukosmetabolismen, kroppens metaboliska funktioner, läkning, immunsystemet, hjärtfunktionen, tillväxtreglering och många andra grundläggande funktioner i vår kropp.

Cortisol är ett stresshormon, eftersom produktionen av kortisol ökar varje gång kroppen utsätts för fysisk stress, t.ex. vid trauma, infektion eller operation. Kortisol ökar tillgången på glukos och energi, höjer blodtrycket, ökar hjärttonus och förbereder kroppen på att drabbas av och bekämpa kränkningar.

Typer

Glukokortikoider som används inom sjukvården är syntetiska, laboratorietillverkade versioner av det naturliga hormonet kortisol.

Det finns flera syntetiska formuleringar av kortikosteroider, de vanligaste är prednison, prednisolon, hydrokortison, dexametason, metylprednisolon och beklometason (inhalationsväg).

Alla syntetiska kortikosteroider är mer potenta än det naturliga kortisolet, med undantag för hydrokortison, som har en liknande styrka.

Potens för varje typ av kortikoid i förhållande till kortisol:

• Hydrokortison → liknande potens som kortisol.
• Deflazacort → 3 gånger mer potent än kortisol.
• Prednisolon → 4-5 gånger mer potent än kortisol.
• Prednison → 4-5 gånger mer potent än kortisol.
• Triamcinolon → 5 gånger mer potent än kortisol.
• Metylprednisolon → 5-7,5 gånger mer potent än kortisol.
• Betametason → 25-30 gånger mer potent än kortisol.
• Dexametason → 25-30 gånger starkare än kortisol.
• Beclometason (inhalerat) → 8 pufs 4 gånger dagligen motsvarar 14 mg dagligt oralt prednison.

60 mg prednison har samma effekt som 2 mg dexametason eller 300 mg naturligt kortisol. På grund av denna större styrka hos syntetiska kortikosteroider kan vi ge patienter doser som ligger långt över de fysiologiska kortisolnivåerna, vilket är viktigt för behandlingen av vissa sjukdomar.

Sjukdomar som kan behandlas med kortikosteroider

Prednison och kortikosteroider i allmänhet är läkemedel som kan modulera inflammatoriska och immunologiska processer i kroppen, vilket gör dem extremt användbara vid en mängd olika sjukdomar. Alla sjukdomar av allergiskt, inflammatoriskt eller autoimmunt ursprung kan behandlas med någon av dessa kortikoider (läs också: VAD ÄR EN AUTOIMUN Sjukdom?).

För att få en uppfattning om hur viktiga kortikoiderna är i den medicinska praktiken kan vi nämna följande sjukdomar som indikationer för deras administrering:

• Astma.
• Multipel skleros.
• KOL.
• Allergier, särskilt anafylaxi.
• Autoimmun hepatit.
• Herpes Zoster.
• Lupus.
• Reumatoid artrit.
• Leukemi.
• Lymfom.
• Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP).
• Multipel myelom.
• Hjärnödem.
• Bell’s facial palsy.
• Gikt.
• Sarkoidos.
• Allergisk rinit.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• Wegeners granulomatos.
• Inflammatorisk tarmsjukdom.
• Myastenia gravis.
• Vaskuliter.
• Addisons sjukdom (binjureinsufficiens).
• Glomerulonefrit.
• Hudssjukdomar av inflammatoriskt eller autoimmunt ursprung.
• Sjögrens syndrom.
• Organtransplantation.
• Urtikaria.

Dagliga doser motsvarande 5-10 mg prednison kallas fysiologiska doser eftersom de är förenliga med den naturliga dagliga kortisolproduktionen. Vid dessa doser har syntetiska kortikosteroider endast en antiinflammatorisk effekt.

I normala situationer uppvisar binjurebarkens utsöndring av kortisol en cirkadisk cykel, det vill säga att den förändras beroende på dygnets timmar. Under de första timmarna på morgonen är sekretionen mycket hög och minskar till ett maximum runt 23.00. Därför väljer vi att ge kortikoiderna på morgonen för att försöka simulera den fysiologiska utsöndring som kroppen är van vid, vilket minskar förekomsten av biverkningar.

När dosen ökas börjar prednison, eller någon annan glukokortikoid, uppvisa immunosuppressiva effekter, vilket motiverar dess användning vid autoimmuna sjukdomar och organtransplantationer.

Vid autoimmuna sjukdomar och glomerulonefrit kan vi använda upp till 80 mg prednison per dag. I svåra fall använder vi ett förfarande som kallas pulsterapi, som består av intravenös administrering av upp till 1000 mg metylprednisolon under tre på varandra följande dagar. Denna pulsbehandling kan användas vid svår vaskulit, vid avstötning av transplanterade organ och vid behandling av svåra och dekompenserade autoimmuna sjukdomar, som t.ex. i vissa fall av lupus.

Kortikosteroider kan administreras på olika sätt. Systemiska kortikoider är till exempel sådana som tas oralt eller intravenöst. Vid astma är inhalation av kortikosteroider mycket vanligt. Vid rinit och bihåleinflammation är intranasalt läkemedel att föredra. Vid hudsjukdomar är kortikoider aktuella, dvs. i form av krämer eller salvor. Kortikoider kan finnas i form av ögondroppar och lösningar som administreras i öronen. Vid artrit kan vägen vara intraartikulär (infiltration).

Systemisk absorption

Den stora majoriteten av biverkningarna uppträder hos patienter som tar långvariga, höga doser av orala eller intravenösa kortikosteroider. Detta betyder dock inte att de andra formerna av kortikosteroidadministrering är fria från biverkningar.

Inhalerade kortikosteroider, som används i stor utsträckning vid behandling av astma, kan ha en relevant systemisk absorption, även om den är mycket mindre än den som sker med oralt administrerade kortikosteroider. Inhalerat flutikason är till exempel känt för att hämma produktionen av kortisol i binjuren och kan orsaka systemiska biverkningar om det används kontinuerligt i flera månader, särskilt hos barn. Andra former av inhalerad kortikosteroid verkar ha lägre systemisk absorption.

Intraartikulära dexametasoninjektioner kan orsaka Cushings syndrom (jag förklarar vad denna förändring är senare).

Även kortikosteroider i salva eller kräm kan absorberas i kroppen i tillräcklig omfattning för att orsaka biverkningar om de används under en längre tid. Absorptionen av kortikosteroider i huden varierar beroende på ett antal faktorer. Områden som hudveck, hårbotten och pannan är till exempel mer benägna att absorberas. Hos barn och i områden med hudinflammation eller peeling är den systemiska absorptionen av kortikosteroider också större.

I allmänhet finns det ingen form av kortikosteroid som är fri från biverkningar. Oavsett hur man använder kortikosteroider är risken för biverkningar större ju längre behandlingstiden och dosen är.

Biverkningar

Samtidigt som kortikosteroider är extremt användbara läkemedel vid en rad olika allvarliga sjukdomar har de, särskilt om de används under lång tid, en lång rad oönskade biverkningar, som sträcker sig från kosmetiska problem till allvarliga infektioner på grund av att immunförsvaret hämmas.

Biverkningarna är nära förknippade med dosen och tiden för användning. Sporadisk och kortvarig användning är inte trolig att leda till de negativa effekter som beskrivs nedan. Man behöver inte oroa sig för att skriva ut kortikoider för endast en vecka, även om de är i höga doser. Användning kommer att indikeras när läkaren bedömer att den sjukdom som ska behandlas är allvarligare än de potentiella biverkningarna.

Efter att ha läst den här artikeln kanske du har fått intrycket att prednison och liknande läkemedel är fruktansvärda läkemedel. Det är viktigt att notera att långvarig användning av höga doser vanligtvis endast är indicerad vid allvarliga sjukdomar, vilket kan leda till döden eller allvarliga begränsningar.

Hudbiverkningar

De estetiska effekterna av kortikosteroider är de som stör patienterna mest, särskilt kvinnor. Ungefär hälften av de personer som använder minst 20 mg prednison dagligen eller en motsvarande dos av någon annan kortikosteroid i tre eller fler månader kommer att uppleva estetiska biverkningar.

De vanligaste av dessa är kortikosteroidassocierad ekchymos och purpura. Dessa förändringar är små blödningar som uppstår under huden, vanligtvis på solexponerade områden som händer och underarmar. En annan vanlig biverkning är tunnare och skörare hud.

Purpurfärgade strimmor i bukregionen, skallighet, hårväxt hos kvinnor och akne förekommer också ofta hos kroniska användare av orala kortikosteroider.

Risken för hudcancer av icke-melanomtyp verkar vara högre hos personer som tar kortikosteroider under lång tid.

Patienter som tar kortikosteroider i form av krämer och salvor under lång tid kan också få oönskade effekter på huden, till exempel atrofi, bristningar, teleangiektasier och lila fläckar. En ökad risk för svampinfektioner i huden uppstår också vid långvarig behandling.

Ett typiskt tecken på kortikosteroidtoxicitet är utvecklingen av det ”cushingoida” utseendet, som kännetecknas av ett rundat ansikte (kallat månliknande ansikte), fettansamling i den bakre delen av nacken och ryggen (kallad buckla eller buffalo giba) och en ojämn fördelning av kroppsfettet, med dominans i bukoregionen och bålen.

Den här uppsättningen biverkningar, som kallas Cushingsyndrom, är en av de mest besvärande, eftersom den förändrar patientens utseende kraftigt, särskilt hos personer som tidigare var smala.

Cushingsyndromet uppträder vanligen under de första två månaderna av behandling med kortikosteroider i doser över 20 mg per dag. Hos vissa patienter är dock doser över 10 mg per dag redan tillräckliga för att orsaka denna förändring.

Ögonbiverkningar

Kontinuerlig användning av systemiska kortikosteroider, vanligen i mer än 1 år med doser som är högre än motsvarande 10 mg prednison per dag, kan leda till oftalmologiska förändringar, såsom katarakt och glaukom. Både kortikosteroider som används oralt, nasalt (nässpray vid astma eller bronkit) eller i form av ögondroppar kan orsaka båda sjukdomarna.

Patienter som tar kortikosteroider kroniskt bör regelbundet utvärderas av en ögonläkare för att upptäcka tidiga tecken på grå starr eller glaukom.

Metaboliska effekter

Efter en dos på 5 mg per dag finns det en tydlig tendens till viktökning och fettansamling i bål- och bukregionen. Ju högre dos kortikoid, desto större viktökning.

Förutom fettansamling leder kronisk kortikoterapi också till förändringar i glukosmetabolismen och kan till och med orsaka diabetes mellitus. Risken är större hos personer som redan har något förändrade glukosvärden innan kortikoterapin inleds. Även om diabetes i de flesta fall är reversibel efter att läkemedlet avbrutits, förblir vissa patienter diabetiker livet ut.

Dagliga doser av prednison på över 10 mg i mer än tre månader kan också orsaka förändringar i kolesterolnivåerna, nämligen förhöjda nivåer av LDL-kolesterol (dåligt kolesterol) och triglycerider, och minskade nivåer av HDL-kolesterol (bra kolesterol).

Kardiovaskulära effekter

Förekomsten av olika kardiovaskulära sjukdomar ökar vanligtvis vid långvarig användning av kortikosteroider. Vi kan nämna den ökade förekomsten av högt blodtryck, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke.

Risken för kardiovaskulära sjukdomar beror på dosen och längden av behandlingen. Patienter som utvecklar Cushings syndrom har vanligtvis den högsta graden av ateroskleros och den högsta risken för hjärtproblem.

Små doser av kortikosteroider under kort tid tycks inte öka den kardiovaskulära risken på något relevant sätt.

Muskuloskeletala effekter

Kronisk glukokortikoidanvändning är förknippad med flera förändringar i muskuloskeletala system. Den vanligaste är benskörhet. I detta fall kan även låga doser som 2,5 mg eller 5 mg per dag, om de används kroniskt, påskynda förlust av benmassa.

Långvarig kortikoterapi är också ansvarig för ökad förekomst av bennekros, muskelskador (myopati), benfrakturer och tillväxtstörningar när den används till barn.

Biverkningar på det centrala nervsystemet

Användningen av kortikoider kan till en början ge en känsla av välbefinnande och eufori. På lång sikt är det dock förknippat med en högre förekomst av psykiatriska tillstånd, såsom psykos och depression, samt sömnlöshet och minnesförändringar.

Immunologiska effekter

Immunsuppressionen som orsakas av kortikoterapi är en önskvärd effekt vid autoimmuna sjukdomar, men den kan också vara ett stort problem eftersom den underlättar förekomsten av infektioner. Man måste veta hur man balanserar riskerna väl mot fördelarna.

Risken för infektion uppstår hos dem som tar motsvarande 10 mg prednison per dag eller mer under flera dagar. Denna risk blir mycket hög med doser över 40 mg per dag eller när en kumulativ dos på 700 mg prednison erhålls under hela behandlingen.

Förutom att underlätta infektion hämmar kortikosteroider också febern, vilket gör det svårt att känna igen en pågående infektionsprocess.

Patienter som får höga doser av kortikosteroider bör undvika vacciner som består av levande virus, med tanke på risken för att utveckla vaccininfektioner. Vacciner med avdödade virus kan administreras, men kortikoterapi kan också förhindra bildandet av antikroppar, vilket gör att immunisering har liten effekt. Större doser krävs ofta för effektiv immunisering.

Oral candidiasis och vaginal candidiasis är mycket vanliga infektioner hos patienter med kronisk glukokortikoidanvändning.

Andra effekter

Listan över möjliga biverkningar av kortikosteroider är mycket omfattande. Utöver de redan nämnda är andra relativt vanliga biverkningar vätskeretention, menstruationsförändringar, gastrit, magsår, hepatisk steatos, pankreatit och infertilitet.

Vård och faror med kortikosteroidanvändning

Långvarig kortikoterapi kräver viss försiktighet, särskilt när man avbryter läkemedlet.

Långvarig användning av prednison eller liknande läkemedel hämmar binjurens naturliga produktion av kortisol. Eftersom syntetiska kortikosteroider har en halveringstid på bara några timmar leder ett abrupt avbrott till att kortisolnivåerna efter två eller tre dagar är nära noll. När binjuren är hämmad under lång tid av exogena kortikosteroider tar det tid innan den återgår till att producera kortisol på naturlig väg.

I allmänhet orsakar behandlingar som pågår i mindre än tre veckor vanligtvis inga större biverkningar eller långvarig hämning av binjurarna.

Då kortisol är ett livsnödvändigt hormon, hamnar en patient som plötsligt slutar med syntetiska kortikosteroider i ett tillstånd som kallas binjurebarksinsufficiens och som kan utvecklas till cirkulationschock, koma och död om det inte åtgärdas snabbt.

Det bör därför alltid ske långsamt och successivt att avbryta användningen av kortikosteroider efter långvarig användning. Behandlingen bör aldrig avbrytas utan medicinsk kunskap.

Referenser

• Systemisk kortikosteroidbehandling – biverkningar och deras hantering –
  British Journal of Ophthalmology.
• Översikt: Långsiktiga biverkningar av glukokortikoider – Journal Expert Opinion on Drug Safety.
• Glukokortikoider – Huntington’s Outreach Project for Education, vid Stanford.
• Förebyggande och behandling av biverkningar av systemiska glukokortikoider – International journal of dermatology.
• Farmakologisk användning av glukokortikoider – UpToDate.
• Viktiga biverkningar av systemiska glukokortikoider – UpToDate.
• Biverkningar av kortikosteroider – StatPearls.