Tillgängliga eller aktuella behandlingsriktlinjer
Medvetenheten om komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) hos allmänpraktiserande läkare är dålig, vilket ofta leder till att behandlingen försenas. Rehabiliterande terapier i kombination med läkemedelsbehandling är de viktigaste stöttepelarna för tidig behandling. Interventionella behandlingar övervägs om konservativa strategier misslyckas.1 Det finns inga väl accepterade behandlingsriktlinjer för farmakoterapi.1 De bästa bevisen stöder multidisciplinär vård.
Traditionella behandlingar
1. Fysioterapi och arbetsterapi
Fysioterapi (PT) och arbetsterapi (OT) kan förbättra resultaten vid CRPS, när de påbörjas tidigt (symtom i mindre än 1 år).3Målen för PT och OT vid CRPS är att förbättra rörelseomfånget, desensibilisering, minimera svullnad, främja normal positionering, minska muskelskydd och öka funktionell användning av extremiteten.4
2. Spegelboxterapi
Spegelboxterapi kan förbättra den drabbade extremitetens rörelseomfång (ROM) genom kortikal omorganisation av smärta och motoriska neurala nätverk.5
3. Graded motor imagery
Graded motor imagery (GMI)-behandling är inriktad på att träna hjärnan att återknyta kontakten med den kroppsdel som påverkas av smärta. När du har CRPS i en del av kroppen känner hjärnan igen den drabbade extremiteten som ett smärtsamt hot. Det finns fyra steg i GMI, och dessa omfattar lateralitet, bildspråk, sensorisk diskriminering och spegelterapi. GMI har visat sig förbättra den förändrade centrala bearbetningen vid CRPS, vilket kan förbättra symtomen.6
4. Träning i taktil (eller sensorisk) diskriminering
Taktil (eller sensorisk) diskrimineringsträning har visat sig hjälpa smärta och funktion vid CRPS.7 Genom att lära kroppsdelen och det tillhörande området i hjärnan att skilja mellan olika förnimmelser hjälper det till att klargöra bilden i hjärnan.
5. Transkutan nervstimulering (TENS)
Det finns begränsad evidens som stöder effekt CRPS typ 1 (CRPS1). De flesta artiklar uppvisar bristfällig metodik, eller urvalsstorlek vilket resulterar i otillräckliga bevis för att TENS är effektiv.7
6. Kognitiv beteendeterapi
Oavsett tillståndets varaktighet bör alla CRPS-patienter och deras familjer få utbildning om de negativa effekterna av avstängning, syndromets patofysiologi och möjliga interaktioner med psykologiska/beteendemässiga faktorer. Alla patienter med kronisk CRPS bör få en grundlig psykologisk utvärdering, följt av kognitiv beteendebaserad smärtbehandling, inklusive avslappningsträning med biofeedback, reframing, hypnos och beteendemodifieringar.8
Non-traditionella behandlingar
1. Komplementära terapier
Isolerade fallstudier visar en potentiell roll för akupressur och akupunktur. Växtbaserade läkemedel, dieter av antiinflammatorisk typ och naturliga tillskott har också funnit roller i behandlingen av CRPS.5
2. Hyperbart syre
Hyperbar syrebehandling kan övervägas, vilket kan leda till en potentiell förbättring av rörelseomfång, smärtkontroll och hantering av ödem.5
.
3. Elektrokonvulsiv terapi
Det finns fallrapporter om sekundär förbättring av CRPS-symtom när elektrokonvulsiv terapi används mot depression.5
Farmakologiska terapier
1. Icke-steroida antiinflammatoriska medel
Kliniska prövningar har visat blandade resultat och ifrågasätter deras nytta vid CRPS.7
2. Antiepileptiska läkemedel
Gabapentin kan förbättra smärta och sensoriska brister. Nyare alternativ inkluderar pregabalin och topiramat. Äldre alternativ inkluderar karbamazepin.7
3. Bisfosfonater
Bisfosfonater kan vara fördelaktiga genom flera olika mekanismer. De kan minska den osteoklastiska aktiviteten och modifiera inflammatoriska cytokiner. Studier med alendronat har visat signifikant förbättring av smärta och rörelse.5
4. Calcitonin
Calcitonin kan vara fördelaktigt via en ökning av intracellulärt Ca i dorsalhornen, vilket kan öka calcitonin genrelaterad peptid som hjälper till med antinociception och fördröjd benförlust.5
5. Kortikosteroider
Prednison som doseras med 30 mg/d under en period på 2 till 12 veckor, (inklusive en nedtrappningsperiod) kan ge en betydande förbättring av smärta och funktion vid CRPS i ett tidigt skede .5
6. Fenoxibensamin
Oralt fenoxibensamin är en alfa-1-antagonist som har visat sig vara fördelaktig vid CRPS. Dosen ökas långsamt upp till en maximal daglig dos i intervallet 40-120 mg, med en behandlingstid på 6-8 veckor. Ortostatisk hypotension och ejakulatoriska problem kan förväntas vid det högre dosintervallet.5
7. Nifedipin
Begränsade data kan tyda på att kalciumkanalblockeraren nifedipin kan vara till hjälp vid dagliga doser på upp till 60 mg.5
8. Opioider
Det saknas bevis för att stödja långtidsbehandling (>6 månader) med opioider vid CRPS. Även om tramadol kan vara till nytta vid neuropatisk smärta finns det, återigen, lite vetenskapligt stöd för CRPS.7
9. Ketamin
NMDA-receptor och hyperpolarisationsaktiverad cyklisk nukleotidstyrd kaliumkanal 1-receptorantagonist som också har dopaminerga effekter som kan ge förbättring av smärtan. Litteraturen visar dock inte på någon signifikant funktionell förbättring.5
10. Antidepressiva medel
Och även om de ofta används vid neuropatiska och kroniska smärttillstånd finns det få specifika bevis för deras fördelar vid CRPS.7
11. Sjukdomsförändrande antirheumatiska läkemedel
Tissue necrosis factor-alpha-hämmare9 har begränsad till måttlig evidens, men kan fungera som en potentiell behandlingsplan vid CRPS.
12 Aktuella medel
- Capsaicin
Långvarig topisk applicering av capsaicin kan minska den epidermala C-fibretätheten med minskad produktion av substans P som följd. Det finns kliniska styrkor som sträcker sig från 0,025 % till 0,15 %, men detta har tolererats dåligt vid CRPS på grund av den inneboende brännande känslan vid applicering trots administrerade koncentrationer.5 - Isosorbiddinitrat
Vasodilator, för vilken det endast har gjorts en liten studie i CRPS1-populationen, men inte CRPS2. Studien visade en viss förbättring av den genomsnittliga hudtemperaturen om CRPS1 var av ”kall” typ.5 - Topiskt klonidin
Clonidin är en alfa-2 adrenerg agonist, och topisk administrering kan hjälpa till med lokal CRPS-inducerad allodyni och hyperalgesi.5 - Topisk diklofenak
Diklofenak är ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel och kan fungera som ett effektivt behandlingsalternativ för patienter med neuropatisk smärta från CRPS.11
Transdermalt lidokain
Jämfört med capsaicin kan transdermalt lidokain tolereras bättre. Få fall i litteraturen visar på långvarig förbättring av smärtan.7
12. Intravenöst immunglobulin (IVIG)
IVIG kan störa proinflammatoriska markörer och cytokiner. Små studier av lågdos IVIG har visat viss nytta vid kroniska smärtsyndrom och CRPS.12
13. Terapeutiskt plasmautbyte
Med tanke på bevisen för immunsystemets inblandning i CRPS har plasmautbyte visat sig vara effektivt i en undergrupp av patienter med långvarig CRPS. Plasmautbyte antas minska ett antal faktorer som bidrar till neuropatisk smärta, såsom inflammatoriska cytokiner och fibrinogen, och det kan också öka antiinflammatoriska cytokiner i serum.13
Interventionella terapier
1. Sympatiska block
Sympatiska block har använts i både diagnostiska och terapeutiska syften vid CRPS. Sympatisk blockering anses i allmänhet vara förstahandsvalet när interventionella behandlingar övervägs. Stellatganglionblockeringar är indicerade för CRPS i övre extremiteterna och lumbala sympatiska blockeringar är indicerade för CRPS i nedre extremiteterna. Trots omfattande historisk användning vid behandling av CRPS visar en kritisk granskning av litteraturen på dålig kvalitet och begränsad/måttlig evidens. Problemen omfattar brist på kontrollpopulationer, små urvalsstorlekar, retrospektiva protokoll och otillräcklig utvärdering av symtomreaktioner.
Sympatiska blockeringar är generellt sett mer sannolika att hjälpa om det finns missfärgning av huden och temperaturförändringar. En serie injektioner ordineras vanligtvis; det finns dock inga övertygande bevis för att dra slutsatsen att en serie sympatiska blockeringar är indicerade om det inte sker en progressiv förbättring av symtomen med varje injektion5.
2. Radiofrekvenssympatektomi
Konsulteras när sympatiska blockeringar ger kortvarig lindring.5
3. Intravenösa regionala blockeringar
Administrering av intravenös (IV) medicinering efter exanguination av en lem följt av tourniquetplacering. Guanetidin, reserpin, droperidol eller atropin har inte visat sig vara effektivt. Regionala blockader med bretylium eller ketanserin kan dock leda till betydande smärtlindring.7
4. Ryggmärgsstimulering
Ryggmärgsstimulering stimulerar direkt dorsalkolumnerna för att modulera neuropatisk smärta. Goda bevis för att ryggmärgsstimulering är hållbar för långvarig förbättring av smärta och livskvalitet. Begränsat stöd för funktionell förbättring.14
5. Dorsal Root Ganglion-stimulering
Ryggmärgsstimulering (SCS) är en effektiv intervention för CRPS, men hindras av de tekniska utmaningar som är förknippade med att exakt rikta stimuleringen till distala extremiteter. Dorsalrotsganglier (DRG) kan vara effektivare som fysiologiskt mål för elektrisk modulering på grund av rekrytering av de primära sensoriska neuronerna som innerverar de smärtsamma distala anatomiska regionerna.
6. Implanterbar intratekal kontinuerlig infusionspump
- Opioidinfusion:
Studier som är specifika för CRPS saknas med implanterbara kontinuerliga infusionspumpar med opioidterapi och användningen rekommenderas generellt inte vid CRPS. Det har övervägts; dock endast hos specifika patienter med mycket dålig smärtkontroll, överkänslighet och markant nedsatt rörelseomfång. I sällsynta fall bör det kombineras med aggressiv fysioterapi för att förbättra mobiliseringen.5
Klonidin- och adenosininfusion:
Prekliniska data tyder på att intratekalt klonidin och adenosin minskar överkänsligheten. Prevalensen av sensorisk förstärkning och förlust vid testning hos patienter med neuropatisk smärta varierar som en funktion av förmodad etiologi, där hyperalgesi är vanligast vid CRPS. Både intratekalt klonidin och adenosin hämmar akut experimentellt inducerad och klinisk överkänslighet hos patienter med kroniskt regionalt smärtsyndrom14 .
7. Intratekal baclofenbehandling
Ett fåtal studier har visat att intratekal baclofenbehandling kan vara till nytta för CRPS1-patienter, särskilt de med dystoni.7
Kirurgiska ingrepp
1. Amputation
Flera retrospektiva studier av CRPS1- (men inte CRPS2-) patienter visar att ungefär hälften hade smärtförbättring efter amputation. En betydande mängd fick dock återfall med stumpsmärta eller fantomsmärta i extremiteten.7
2. Kirurgisk sympatektomi
Om det finns en utmärkt men tillfällig förbättring av sympatikblockeringen vid upprepade tillfällen, kan kirurgisk sympatektomi vara till nytta. Dess chans till framgång är bäst om den utförs inom de första tre månaderna efter det första traumat. Smärtlindringen kan avta med tiden.5
3. Stimulering av motorisk cortex
Nyliga fallrapporter illustrerar användningen av stimulering av motorisk cortex vid CRPS. En kraniotomi utförs och placeringen av ett extraduralt nät optimeras med hjälp av somatiska framkallade reaktioner för att täcka smärtområdena. Verkningsmekanismen involverar troligen ryggmärgsstrukturer, inklusive spinal sympatic nucleus och ventrala rötter.
4. Djup hjärnstimulering
DBS är den mest invasiva formen av neuromodulering. Specifikt handlar det om att rikta in sig på en djup struktur i hjärnan. DBS riktar sig mot CNS strukturer; om sådana strukturer är skadade/maladaptiva kan suboptimal hämning vara uppenbar.
Slutsatser om behandling
Behandling av CRPS kan vara svår och frustrerande. Varje patient kommer att vara annorlunda och ett individuellt tillvägagångssätt är viktigt. Aggressiv tidig behandling bör betonas genom ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt. De flesta behandlingar är inte väldokumenterade i den evidensbaserade litteraturen. Tidig fysio- och arbetsterapi är viktig. Sympatikblockad kan övervägas som den första interventionstekniken. Läkemedelsbehandling som omfattar kortikosteroider och bisfosfonater har bäst stöd i litteraturen. Annan adjuvant medicinering kan övervägas enligt tidigare beskrivning. Olika farmaceutiska interventioner kan sedan prövas för att försöka förbättra symtomen.
Ett nytt/unika interventioner
Prognosen är bäst med tidig diagnos och behandling. När CRPS väl fördröjs kan det sprida sig proximalt i den drabbade extremiteten och till andra delar av kroppen. Betydande funktionsförlust, atrofi och kontrakturer kan bli följden. Icke-organiska faktorer kan förvärra CRPS. Som sådan kan psykologisk terapi vara en viktig komponent och kan inkludera kognitiv beteendeterapi.
Lämna ett svar