Abstract

Objektiv. Att bedöma de kliniska parametrarna för framgångsrik uvulopalatopharyngoplasty vid behandling av obstruktivt sömnapnésyndrom dokumenterat med pre- och postoperativ polysomnografi. Material och metoder. En undersökningsgrupp bestående av 50 patienter som diagnostiserats med OSA med hjälp av polysomnografi för hela natten bedömdes kliniskt och klassificerades enligt Friedmans klassificeringssystem. BMI och halsomfång beaktades, och videoendoskopi med Mullers manöver gjordes hos alla för att dokumentera platsen för obstruktionen. Undersökningsgruppen delades upp i kirurgiska och icke-kirurgiska. Tjugotvå patienter av femtio valdes sedan ut för uvulopalatopharyngoplastik. Urvalet av den kirurgiska gruppen gjordes i första hand på grundval av kliniska parametrar som halsomfång, patientens Friedman-stadium och platsen och/eller nivån på patientens obstruktion. Postoperativ polysomnografi gjordes sex månader efter operationen för att dokumentera förändringen av AHI-värdet. Resultat. Undersökningsgruppen bestod av femtio patienter med en medelålder på år. UPPP gjordes hos tjugotvå, och resultatet av operationen definierat som en 50-procentig minskning av det preoperativa AHI med ett postoperativt AHI < 20/h var 95,2 %. Den postoperativa förändringen av AHI efter sex månaders intervall visade sig vara statistiskt signifikant med P-värde < 0,001. Slutsats. UPPP är ett idealiskt alternativ för hantering av obstruktivt sömnapnésyndrom hos korrekt utvalda patienter på grundval av Friedman-stadiet och platsen för obstruktionen som upptäcks genom videoendoskopi med Mullers manöver.

1. Introduktion

Obstruktiv sömnapné (OSA) är ett vanligt tillstånd som drabbar 4 % av männen och 2 % av kvinnorna . För närvarande diagnostiseras tillståndet genom anamnes, fysisk undersökning, bildundersökningar och polysomnografi. Vanliga symtom på tillståndet har ett begränsat prediktivt värde när det gäller att identifiera patienter med OSA. De övre luftvägarna är den huvudsakliga anatomiska platsen som är ansvarig för OSA. Den kliniska undersökningen kan visa på svår retrognathi, hypertrofiska tonsiller, makroglossia och överflödiga pelare, långsträckt uvula och ett trångt oropharynx . Endoskopiska undersökningar har utförts på såväl vakna som sovande patienter, med svalget i avslappnat eller aktivt tillstånd, men deras prediktiva värde är fortfarande begränsat, både för diagnostiska ändamål och för att identifiera patienter som kan gynnas av kirurgi . Otolaryngologen har en unik möjlighet att undersöka patientens gom, svalg och hals och misstänka OSA när det är lämpligt. Diagnosen av en sjukdom baseras på kliniska symtom och fysiska fynd och bekräftas av laboratorieundersökningar. Polysomnografi är fortfarande standard för diagnos av sömnrelaterade andningsstörningar . Kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP), en teknik som pneumatiskt stöder de övre luftvägarna, är en terapeutisk grundpelare för OSA, men det finns andra alternativ för patienter med OSA, inklusive ändring av riskfaktorer som t.ex. viktnedgång, munhålsapparater som flyttar fram underkäken eller tungan under sömnen, eller en rad olika kirurgiska ingrepp för att förbigå eller utvidga de övre luftvägarna . Det vanligaste kirurgiska ingreppet vid OSA är uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) Introducerades av Fujita et al. 1981. UPPP omfattar tonsillektomi (om den inte tidigare har utförts), trimning och omorientering av de bakre och främre tonsillärpelarna samt excision av uvula och bakre gommen. UPPP kombineras ofta med andra nasofaryngeala eller orofaryngeala ingrepp. Den rapporterade framgången för UPPP som behandling av OSA är mellan 16 % och 83 %, beroende på definitionen av ett positivt resultat och urvalet av patienter. Vissa författare har definierat kirurgisk framgång eller bot efter UPPP som en 50-procentig minskning av AHI, medan andra kombinerar detta kriterium med ett absolut AHI på 20 eller mindre .

2. Material och metoder

Den här studien genomfördes på avdelningen för öron-, hals- och nackkirurgi, Government Medical College Srinagar, Jammu och Kashmir, Indien, från januari 2010 till juni 2011 och godkändes av den institutionella etikkommittén. Alla patienter som kom till vår avdelning direkt eller hade remitterats från andra centra med ett eller flera klagomål på överdriven sömnighet under dagen (EDS), snarkning eller observerad apné identifierades som högriskpatienter och genomgick en fullständig bedömning. Undersökningsgruppen på totalt 50 patienter valdes ut bland dessa högriskpatienter för OSAS och analyserades grundligt och diagnostiserades korrekt som obstruktiv sömnapné med hjälp av polysomnografi under hela natten. Sömnstudien (polysomnografi under hela natten på sjukhuset) av alla patienter gjordes för att objektivt kvantifiera eventuell sömnapné med hjälp av Embletta Gold-enheten, och uppgifterna analyserades med hjälp av Remlogic-programvaran. De parametrar som beaktades var elektroencefalografi, elektrokardiografi, bukrörelser, bröstkorgsrörelser, snarkande nasalt tryck med nasal termistor, Spo2-nivå (pulsoximeter), pulsfrekvens, kroppsposition och flödestryck (nasalkanyl). På grundval av dessa parametrar noterades apnéer, hypopnéer, snarknivå och syrgasdeasturationsnivå, och patienterna klassificerades på grundval av deras AHI (apné/hypopnéindex). De olika händelserna/indexen för sömnrelaterade andningsstörningar, apné, definieras som en minskning av luftflödet större än ≥90 % som registreras av oronasala termistorer eller nasala tryckkanaler som varar ≥10 sek. Hypopné definieras som en minskning av luftflödet ≥30 % som registreras med nasala tryckkanaler eller alternativt genom induktion av pletysmografi eller oronasala termistorer som varar ≥10 sekunder med en minskning av saturationen på minst ≥4 % från baslinjen SpO2 % före händelsen. Apné- och hypopnéindex (AHI) definieras som antalet apnéer och hypopnéer per sömntimme, bekräftat av elektroencefalogram (EEG) . Alla viktiga antropometriska mätningar som halsomkrets och kroppsmasseindex registrerades. Den kliniska bedömningen av de övre luftvägarna gjordes för att upptäcka eventuella avvikelser som skulle kunna bidra till förträngning av luftvägarna, t.ex. avvikande nässeptum eller små orofaryngeala luftvägar, tonsillernas storlek och tungans/palatala läge. Friedmans tungposition baseras på visualisering av strukturer i munnen med munnen vidöppen utan att tungan är utskjutande. Palat Grade I gör det möjligt för observatören att visualisera hela uvula och tonsiller. Palate Grade II gör det möjligt att visualisera uvula men inte tonsillerna. Palat grad III gör det möjligt att se den mjuka gommen men inte uvula. Palat grad IV gör det möjligt att visualisera den hårda gommen. Alla patienterna graderades sedan utifrån Friedmans stadieindelningssystem som innefattar tonsillstorlek, Friedmans tungposition och patienternas BMI. Hos alla patienter gjordes videoendoskopi med Mullers manöver och platsen för obstruktionen dokumenterades. Videoendoskopi gjordes med fiberoptiskt laryngoskop, och patienterna förklarades att inspirera med kraft mot stängd mun och näsa, och kollaps av de övre luftvägarna dokumenterades på retropalatal, retrolingual och hypofaryngeal nivå. Undersökningsgruppen på femtio personer delades sedan in i en kirurgisk och en icke-kirurgisk grupp. Tjugotvå patienter av femtio valdes ut för uvulopalatopharyngoplastik. Urvalet av den kirurgiska gruppen gjordes i första hand på grundval av kliniska parametrar som halsomkrets, BMI och Friedman-stadium hos patienten samt plats och/eller nivå för patientens obstruktion . Patienter med Friedman-stadium I och II tillsammans med obstruktion på en nivå, främst på retropalatal nivå och med mindre halsomfång valdes ut för operation.

3. Resultat

Studiegruppen bestod av totalt femtio patienter med medelålder på 56 % män och 44 % kvinnor. De vanligaste besvären hos våra patienter var snarkning hos 84 % och överdriven sömnighet under dagen hos 90 % (figur 1). Alla patienter utvärderades noggrant, och halsomkrets och kroppsmasseindex (BMI) beaktades. Halsomfånget varierar från 24 cm till 42 cm med ett medelvärde på 36,6 cm, och BMI varierar från 27 kg/m2 till 40 kg/m2 med ett medelvärde på 34,7 kg/m2. Det genomsnittliga AHI-värdet för alla patienter var 53/h och varierade mellan 22 och 81/h. I vår undersökningsgrupp delades alla de femtio patienterna på grundval av Friedmans tungposition in i grupperna I, II, III och IV med 0 %, 28 %, 46 % respektive 26 %. På grundval av patienternas tonsillstorlek sågs att 30 % av patienterna hade grad 2 och 26 % och 24 % av patienterna hade grad 1 respektive grad 3 i tonsillförstoring, och grad 0 sågs hos 12 % och grad 4 hos 8 % av patienterna. Genom att gruppera dessa egenskaper klassificerades alla patienter enligt Friedmans stadieindelningssystem som stadium I, II och III. Friedman stadium I utgör 12 %, stadium II 32 % och stadium III 56 % av patienterna. För att fastställa den exakta platsen för obstruktionen hos patienterna i undersökningsgruppen gjordes videoendoskopi med Muellers manöver (figur 3). Hos 36 % av patienterna sågs endast retropalatal obstruktion och hos 16 % endast hypofaryngeal obstruktion. Resten av patienterna hade obstruktion på flera nivåer där 26 % hade hypofaryngeal och retrolingual obstruktion och 12 % hypofaryngeal och retropalatal obstruktion. 6 % av patienterna hade retropalatal och retrolingual, 2 % hade retropalatal, retrolingual och nasal och 2 % hade retropalatal och nasal (se tabell 2 och figur 2). Graden av kollaps i de övre luftvägarna graderades som 1+ minimal kollaps, 2+ är 50 % kollaps, 3+ är 75 % kollaps och 4+ är obliteration av luftvägarna. Undersökningsgruppen på femtio patienter delades sedan in i en kirurgisk och en icke-kirurgisk grupp. Den kirurgiska gruppen valdes ut helt och hållet utifrån kliniska parametrar som halsomkrets, BMI, tonsillgrad, tungans position och graden av kollaps i de övre luftvägarna. Det fanns en signifikant (P-värde < 0,001) skillnad i dessa parametrar mellan de kirurgiska och icke-kirurgiska patientgrupperna, vilket framgår av tabell 3. På grundval av kriterierna för tonsillgraderna valdes den kirurgiska gruppen ut med högre grad av tonsiller (54,5 % hade grad 3 och 27,3 % hade grad 2); patienter med lägre grad av tonsiller behölls i den icke-kirurgiska gruppen (grad 1 hos 46,4 % och grad 2 hos 32,1 %), vilket framgår av tabell 4. Detta sågs som statistiskt signifikant med ett P-värde på <0,001. På grundval av Friedmans tungposition valdes patienter med lägre FTP ut till den kirurgiska gruppen (grad 2, 54,5 % och grad 3, 45,5 %) jämfört med den icke-kirurgiska gruppen där patienter med högre FTP behölls som grad 3 (56,6 %) och grad 4 (46,4 %). Denna skillnad var statistiskt signifikant med ett P-värde på <0,001 enligt tabell 5. I den kirurgiska gruppen med 22 patienter hade 77,3 % av patienterna endast retropatal obstruktion, och hos 13,6 % av patienterna sågs retropalatal och retrolingual obstruktion; retropalatal, retrolingual och nasal obstruktion sågs hos 4,5 %; och retropalatal och nasal hos 4,5 % av patienterna, vilket framgår av tabellerna 6 och 7. Denna patientgrupp valdes ut för UPPP, och resultatet av operationen enligt definitionen av 50 % minskning av preoperativt AHI med postoperativt AHI < 20/h sågs vara 95,2 %. Signifikant förändring av de viktigaste symtomen dokumenterades sex månader efter operationen, vilket framgår av tabell 9. Den postoperativa förändringen av AHI efter sex månaders intervall visade sig vara statistiskt signifikant med P-värde < 0,00 enligt tabell 8 och figur 4.

Ålder (år) % ålder
≤30 4 8.0
31 till 40 12 24.0
41 till 50 22 44.0
51 till 60 12 24.0
medelvärde SD (18, 60)
Tabell 1
Aldersfördelning av patienterna .

Obstruktionens plats Nr. av patienter Procentandel
Hypopharyngeal 8 8 16
Retropalatal 18 36
Hypofaryngeal + retropalatal 6 12
Hypofaryngeal + retrolingual 13 26
Retropalatal + retrolingual 3 6
Retropalatal + nasal 1 2
Retropalatal + retrolingual + nasal 1 2
Total 50 100
Tabell 2
Obstruktionsplats som setts genom videoendoskopi med Mullers manöver.

Fysisk parameter Kirurgisk grupp
Medelvärde SD		 Inte kirurgisk grupp
Medel SD		 P-värde
Halsstorlek cm <0.001 (Sig)
BMI (wt/h m2) <0.000 (Sig)
Tabell 3
Komparativ analys av kirurgiska och icke-kirurgiska grupper på fysiska parametrar.

Tonsillgrad Kirurgisk grupp Non-kirurgisk grupp. P-värde
% ålder % ålder
0 0 0 0.0 6 21.4 <0.001 (sig)
1 0 0.0 13 46.4
2 6 27.3 9 32.1
3 12 54.5 0 0.0
4 4 18.2 0 0.0
testanalys.
Tabell 4
För jämförelse mellan kirurgisk och icke-kirurgisk grupp utifrån tonsillgrad.

FTP Kirurgisk grupp Non-kirurgisk grupp P-värde
% %
2 12 54.5 0 0.00 <0.001 (sig)
3 10 45.5 15 56.6
4 0 0.00 13 46.4
Total 22 100 28 100
testanalys.
Tabell 5
För jämförelse av kirurgiska och icke-kirurgiska patientgrupper på grundval av Friedmans tungläge.

Obstruktionsplats Nr. av patienter Procentandel
Retropalatal 17 77.3
Retropalatal + retrolingual 3 13,6
Retropalatal + retrolingual 1 4.5
Retropalatal + retrolingual + nasal 1 4.5
Total 22 100
Tabell 6
Fördelning av patienterna i den kirurgiska gruppen på plats för obstruktion .

Obstruktionsplats Kirurgisk grupp Nej kirurgisk grupp P-värde
Procentandel Procentandel
Enstaka 17 77.3 9 32.1 0.002 (sig)
Multiple 5 22.7 19 67.9
Total 22 100 28 100
testanalys.
Tabell 7
Patienternas fördelning på plats för obstruktion kirurgiska respektive icke-kirurgiska grupper.

Medelvärde SD P-värde
Pre-Op PSG AHI score/Hr 43.1 16,4 <0,001 (Sig)
Post-Op PSG AHI score/Hr 13,2 4.1
Tabell 8
Preoperativ och postoperativ AHI för operationsgruppen.

Symtom Preoperativ Postoperativ P-värde
% %
Snarkningar 18 81.8 3 13,6 <0,001 (Sig)
EDS 20 90.9 2 9.1 <0.001 (Sig)
Störd sömn 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig)
Morning Headache 9 40.9 2 9.1 0.020 (Sig)
Förglömmelse 8 36.4 4 18.2 0.157 (NS)
Torr mun 11 50.0 4 18.2 0.008 (Sig)
Tabell 9
Preoperativ och postoperativ jämförelse av symptom.

Figur 1

Fördelning av de aktuella klagomålen.

Figur 2

Obstruktionsstället sett vid videoendoskopi med Mullers manöver.

Figur 3

Genomgång mellan kirurgisk och icke-kirurgisk patientgrupp på grundval av friedmanstadiet.

Figur 4

Preoperativ och postoperativ AHI för den kirurgiska gruppen.

4. Diskussion

Uvulopalatopharyngoplasty är det vanligaste kirurgiska ingreppet som utförs för behandling av OSAS, men framgångsfrekvensen och UPPP:s roll i behandlingen av OSA förblir oklar eftersom de flesta studierna begränsas av liten urvalsstorlek, brist på konsensus om en tydlig definition av kirurgisk framgång och en oförmåga att jämföra UPPP på ett blindat sätt med CPAP . Huvudsyftet med den här studien var att omdefiniera de idealiska kliniska parametrarna för att identifiera de patienter med hög sannolikhet för framgångsrik UPPP och skilja dem från dem med hög sannolikhet för misslyckande, för att på så sätt vägleda patientvalet och förbättra resultatet. Traditionellt har ett framgångsrikt resultat av UPPP definierats som en minskning av AHI med minst 50 % och/eller ett resterande AHI på 20 eller mindre. Studieformatet med analys av kliniska parametrar som halsomkrets, nivå/plats för obstruktion utöver BMI, tonsillgrad och Friedmans palatala position har utökat de vägledande kriterierna för att förbättra det framgångsrika resultatet av UPPP vid behandling av OSAS. Friedman-stadium I och II ansågs vara aktuella för operation, och stadium III jämfördes som icke-kirurgisk grupp. Friedman-stadiet visade sig också vara signifikant korrelerat med patientens svårighetsgrad av AHI, så patienterna i den kirurgiska gruppen hade en mindre svårighetsgrad av sjukdomen på grundval av AHI jämfört med den icke-kirurgiska gruppen. Halsstorlek och BMI hos patienterna i den kirurgiska gruppen visade sig vara signifikant mindre jämfört med den icke-kirurgiska gruppen. På grundval av var obstruktionen är lokaliserad enligt videoendoskopi med Muellers manöver, beaktades endast patienter med retropalatal och retrolingual obstruktion för operation och alla hypofaryngeala och multilevel-obstruktionspatienter uteslöts för att öka antalet kirurgiska resultat. Videoendoskopi är alltså ett kompletterande diagnostiskt verktyg som är lätt att utföra, särskilt för kirurger som behöver veta var och hur obstruktionen uppstår . Det framgångsrika resultatet av operationen, definierat som 50 % minskning av preoperativt AHI med postoperativt AHI < 20/h, var 95,2 %, vilket visas i figur 4. I nästan alla tidigare studier som gjorts för UPPP uppnåddes ett lyckat behandlingsresultat på högst 80 %, eftersom man i alla dessa studier försummade nivån/stället för obstruktionen. Eftersom de flesta patienter har en obstruktion på flera nivåer med hypofarynx som en av komponenterna, är UPPP som endast korrigerar retropalatal och retrolingual obstruktion inte en tillräcklig behandling. Detta förbättrade framgångsrika behandlingsmål med UPPP är endast möjligt genom ett korrekt urval av patienter med hänsyn till halsens storlek och platsen för obstruktionen utöver Friedmans stadieindelningssystem. Dessutom fanns det inga kraniofaciala avvikelser i vår utvalda grupp, hypofaryngeal obstruktion beaktades inte, och urvalsstorleken, när den väl stratifierats, var relativt liten. En av styrkorna i vår studie är bedömningen av symtomförändringar före och efter UPPP i huvudsymptomen som mäts med hjälp av arbetsformulär, vilket kan stärka tolkningen av de kirurgiska resultaten. Signifikanta förändringar noterades i huvudsymtomen efter operationen. Även om framgångsfrekvenserna är något högre än de som publicerades av Friedman och kollegor, tyder den respons som sågs med detta anatomiska stadieindelningssystem på att detta är en effektiv metod för att stratifiera kirurgiska OSA-patienter för eventuell framgångsrik UPPP-kirurgi.

5. Slutsats

Denna studie omdefinierar de kliniska bedömningsparametrarna för OSAS-patienter för ett framgångsrikt resultat av UPPP. UPPP är ett bättre alternativ för hantering av obstruktivt sömnapnésyndrom hos korrekt utvalda patienter på grundval av Friedman-stadiet och platsen för obstruktionen som upptäcks genom videoendoskopi med mullers manöver. Alla fall av obstruktion på palatal nivå kan behandlas med UPPP med tillfredsställande framgång.