Abstract
Syftet med den här studien var att noggrant identifiera fördelningen av sensoriska nervgrenar som löper till slemhinnan med mesoskopisk dissektion och gränser efter injektion av gelatin i slemhinnan. Arton axlar av 11 koreanska mjuka kadaver (genomsnittsålder, 65 år; åldersintervall, 43 – 88 år) dissekerades. Den mest framträdande punkten på överarmsbenets större tuberkel (GT) användes som referenspunkt. Den horisontella linjen genom GT användes som x-axel medan den vertikala linjen genom GT användes som y-axel. De genomsnittliga avstånden för anterior, posterior, superior och inferior från GT var 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 respektive 3,2±1,5 cm. I 15 fall av 18 axlar distribuerades den främre grenen av axillarnerven till den subdeltoideala bursa som löpte bakåt. Den muskulära grenen av de främre och mellersta delarna av deltoidea distribuerades till den nervgren som löpte in i den subdeltoida bursa. I tre fall distribuerades en gren av den bakre delen av plexus brachialis till den bursa subdeltoideus som löpte framåt. De flesta grenar av axillärnerven distribuerades till det posterolaterala området. Förgreningarna av den bakre delen av plexus brachialis var fördelade i det anterolaterala området. Dessa resultat kan vara användbara för att förhindra kvarstående smärta på den främre axelregionen efter en injektion för att lindra smärta i axeln.
1. Introduktion
Akut och kronisk smärta kan uppstå i axelregionen på grund av olika faktorer relaterade till individuella strukturer. Skuldersmärta kan påtagligt försämra patientens livskvalitet. Smärta orsakad av sjukdomar som involverar axeln ökar med åldern .
Skuldersmärta orsakas vanligen av den främre, laterala och bakre delen av axelregionen samt av muskler, ligament, bursa och kapsel som utgör axelleden . Patienter med en axelsjukdom klagar vanligtvis över smärta på den laterala regionen av axeln som ofta orsakas av en bursa .
Bursan är en struktur som utgör axeln. Den finns i leder, senor och ben. Det är en av de viktigaste strukturerna i kroppen . När axeln rör sig agerar slemsäcken en smidig rörelse till leden för att minska friktionen så att leden kan röra sig fritt, vilket möjliggör axelns inre rotation och upphöjning . Bursit i axelregionen uppstår när slemsäcken är inflammerad, vilket begränsar rörelsen på grund av smärta i axeln. Den kan förekomma tillsammans med andra sjukdomar, t.ex. impingement syndrom, seninflammation i rotatormanschetten och revor. Direkt trauma mot slemhinnan kan också förekomma .
De viktigaste slemhinnorna i axeln är subakromiala och subdeltoidala slemhinnor, som är de största i människokroppen . De flesta studier och anatomilitteratur har föreslagit att subakromial och subdeltoid bursa är separerade. Några få studier har dock inte hållit med om detta. Tidigare studier om subakromial och subdeltoid bursa har visat att bursan är regionalt lokaliserad med hjälp av avbildningstekniker som magnetisk resonanstomografi och datortomografi . Dessa studier har dock endast använt medicinska bilder.
I kadaverstudier har bursa i människokroppen undersökts direkt för att bestämma dess form genom att injicera latex eller serum . Anatomisk information om storleken och placeringen av subakromial eller subdeltoid bursa förblir dock oklar.
För att studera smärta i bursa har man forskat om sensorisk nervinnervation . Nervus suprascapularis har identifierats som huvudnerven som löper till och innerverar den subakromiala slemhinnan . Andra forskare har visat att den laterala pectoralnerven också kontinuerligt innerverar den subakromiala slemhinnan . I en nyligen genomförd studie har man rapporterat att mer än 60 % av axillärnervens grenar inerverar den subakromiala slemhinnan . En alternativ förklaring till ihållande smärta i axeln är att smärtkällan har sitt ursprung i en perifer nerv. De perifera nerver som nerverar slemhinnan kan ha skadats, antingen vid det första traumat eller genom ett senare kirurgiskt ingrepp. Det har gjorts några få publicerade studier om subakromial bursa, men det har gjorts lite forskning om subdeltoid bursa. Därför ansåg denna studie att det var nödvändigt att studera subdeltoid bursa.
Syftet med denna studie var därför att fokusera på subdeltoid bursa och noggrant identifiera fördelningen av sensoriska nervgrenar som löper till bursa genom att utföra en detaljerad dissektion av mjuka kadaver och undersöka storlekar och platser genom att injicera gelatin i bursa.
2. Material och metoder
I denna studie dissekerades 18 exemplar från 11 mjuka kadaver. För att hitta injektionsstället i bursa avlägsnades huden och fettvävnaden i axelns laterala region efter att ha markerat den anatomiska positionen. Efter att ha avlägsnat huden och fettvävnaden injicerade vi blå gelatinlösning i bursan. Den blå gelatinlösningen framställdes genom att lösa upp 20 g gelatin (typ A: från svinhud, Merck, Tyskland) i 50 ml vatten och sedan tillsätta blått bläck (stämpelbläck, Maepyo, Korea). Lösningen injicerades i bursan med hjälp av en 50 ml spruta med en 18-gauge nål. Den blå gelatinlösningen hölls hela tiden varm med hjälp av en värmeplatta, och för att lösningen skulle stelna väntade vi i 20 minuter efter injektionen för att försäkra oss om att dissektionen har bearbetats.
Från en anatomisk position där man tittar på framsidan av armen utsågs den mest framträdande punkten av överarmsbenets större tuberkel på den främre vyn som det landmärke som kallas GT. I alla exemplar injicerades gelatinlösningen jämnt i slemhinnan, 2 cm under GT (figur 1). Det spelade ingen roll vilken bursa som injicerades, eftersom vi injicerade alla kadaver på samma ställe. Mängden gelatinlösning som injicerades i alla exemplar registrerades och medelvärdet beräknades.
Bursans gränser mättes med digitala skjutmått (Mitutoyo, Tokyo, Japan) i främre, bakre, övre och undre riktningar på X-Y-koordinater som fastställdes i förhållande till GT-punkten som utsågs på ytan av bursan med blått gelatin som injicerades när deltoideusmuskeln skars. Den horisontella linjen genom GT användes som x-axel medan den vertikala linjen genom GT användes som y-axel (figur 2).
Med avseende på fördelningen av nerver som löper genom bursa subdeltoidea delades mittpunkten när man tittar på humerushuvudet från dess laterala sida in i fyra delar, och nerver som förgrenade sig i dessa delar undersöktes (figurerna 3 och 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dissektionen utfördes genom att huden på hals- och axelområdet exfolierades. Efter att ha avlägsnat muskelfascian klipptes sternocleidomastoidmuskelns klavikulära och sternala huvuden nära nyckelbenet och bröstbenet och drogs sedan uppåt. Därefter drogs musklerna i nacken tillbaka ett lager i taget för att lokalisera plexus brachialis som sträckte sig mellan musklerna scalenus anterior och medius.
Nästan togs bindvävnader bort, med början från dem som låg nära kroppen. Nerver som förgrenade sig från plexus brachialis identifierades tydligt. Nerver som förgrenade sig från axillarnerven och den bakre strängen av plexus brachialis och som löpte genom bursa subdeltoidea lokaliserades och dissekerades. Fin dissektion av anatomiska experter kan leda till att den sensoriska nerven spåras till bursa (figur 5 och 6).
3. Resultat
3.1. Subdeltoid bursas gränser
Som ett resultat av injicering av gelatin i bursan på 18 axlar observerades separation av den subakromiala bursan och subdeltoid bursan i 16 (89 %) axlar. Samtidigt var den subakromiala bursan och den subdeltoida bursan sammanfogade i två (11 %) axlar (figur 4). Med undantag för de två fall där bursa subakromial och bursa subdeltoidea var svåra att urskilja eftersom de var sammankopplade, identifierades gränserna för bursa subdeltoidea i de återstående 16 axlarna. Samtidigt identifierades nervfördelningen korrekt i alla 18 axlar.
En undersökning av gränserna för bursa subdeltoidea i 16 prover visade att avstånden för den främre, bakre, övre och undre delen från GT var 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 respektive 3,2±1,5 cm (tabell 1). I alla prover hade den subdeltoida bursan i princip en oval form. Denna form var dock oregelbunden, vilket gör det svårt att klassificera dem i olika typer. Volymen injicerat gelatin hade ett medelvärde på 6,1 ml.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
SD, standardavvikelse.
|
||||||||||||||||||||||||||
3.2. Fördelning av nerver
Två typer av nerver förgrenade sig till bursa subdeltoidea. Den första typen har sitt ursprung i axillarnerven. Axillarnerven som förgrenade sig från plexus brachialis gick runt och löpte bakom humerushalsen där den förgrenade sig i en gren som löpte mot deltoidmuskeln och en annan gren som löpte mot bursa subdeltoidea. Detta observerades i 15 av 18 axlar (figur 5).
Den andra typen hade sitt ursprung i den bakre strängen av plexus brachialis. En gren som förgrenade sig direkt från den bakre strängen av plexus brachialis befanns löpa framför nyckelbenet och gå in i främre delen av den subdeltoideala bursa som hade injicerats med den blå gelatinlösningen. Detta konstaterades i två av 18 axlar (figur 6). Vi upptäckte också fall där förgreningar förekom från axillarnerven och den bakre strängen av plexus brachialis. Nerver som förgrenade sig från axillarnerven och den bakre strängen av plexus brachialis visade sig gå in i bursa subdeltoidea från både den främre och bakre delen. Ett sådant fall som kontrollerades av nerver på båda sidor hittades i 1 av 18 axlar (figur 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
När fördelningen av de nerver som hittats i bursa subdeltoidea uttrycktes i procent var 25 % av de nerver som är bifurkationerade från axillarnerven fördelade i A- och D-zonerna, medan 50 % var fördelade i C-zonerna. De flesta nerverna var fördelade i det posterolaterala området.
Fördelningen av nerver som bifurkerats från den bakre strängen av plexus brachialis var 67 % i C-zonen och 33 % i B-zonen i tre av de 18 axlarna. De fördelades mestadels i det anterolaterala området. I en av de 18 axlarna var nerverna fördelade på både axillarnerven och den bakre strängen av plexus brachialis (figur 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskussion
Den subakromiala och den subdeltoida bursan i axeln är ritade i en rund form. De beskrivs som sammanhängande i de flesta atlaser om mänsklig anatomi . I den aktuella studien konstaterades dock att den subakromiala och den subdeltoida bursa var separerade från varandra i de flesta fall. De existerade i en oval form, även om deras form och storlek var oregelbunden. En studie som utfördes på amerikanska försökspersoner rapporterade att den subakromiala bursan och den subdeltoidala bursan är sammankopplade i 100 % av fallen , medan en annan studie rapporterade att de är separerade i 100 % av fallen . Dessa studier innehöll dock inga bilder som visade sammanhängande eller separerade slemhinnor. Det är därför svårt att bedöma dessa resultat exakt. I den aktuella studien var de två slemhinnorna separerade i 89 % av alla prover medan de var sammanfogade i 11 % av proverna. Detta tyder på att bursae inte är sammankopplade hos de flesta människor. Detta resultat stämmer överens med resultatet av en studie från 1992 av Birnbaum et al. som visar att bursaerna är separerade hos 79 % av personerna men sammanlänkade hos 21 % av personerna .
I tidigare studier har man undersökt nerver som är fördelade i bursa och fokuserat mer på den subakromiala bursan än på den subdeltoidala bursan. Dessa studier har rapporterat att den subakromiala bursan i de flesta fall är innerverad av grenar av suprascapularisnerven . I en annan studie har man undersökt nerverna i den subakromiala bursan och visat att bursan är innerverad av grenar från suprascapularisnerven och den laterala pectoralsnerven . I en nyligen genomförd studie visade Nasu et al. dessutom för första gången att 60 % av axillärnervens grenar är fördelade i den subakromiala bursan. Till skillnad från de tidigare studierna koncentrerade sig den aktuella studien på den subdeltoida bursan och fann att bursan var innerverad av grenar av axillarisnerven i 15 (83 %) fall. I ytterligare två (11 %) fall fördelades bakre grenar av plexus brachialis i den subdeltoida bursan. Ett sådant fynd har ännu inte rapporterats. Den subdeltoida bursan innerverades i första hand av grenar av axillarnerven och av bakre grenar av plexus brachialis i vissa fall.
Fynden i denna studie ger anatomisk information som kan vara användbar för patienter som upplever en ihållande smärta i sin laterala axel, även efter behandling av subakromial bursit med steroidinjektioner och axillär blockering. Den föreliggande studien tyder på att den bakre grenen av plexus brachialis kan innervera bursa subdeltoidea vid behandling av smärta i den laterala axeln. Uppföljande forskning behövs för att ytterligare undersöka anatomiska injektionspunkter som blockerar bakre grenar av plexus brachialis.
Datatillgänglighet
Data som används för att stödja resultaten i denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på begäran.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Författarnas bidrag
Chang Min Seo och Kyungyong Kim bidrog lika mycket till detta arbete.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av National Research Foundation of Korea (NRF) bidrag finansierat av Koreas regering (MSIT) (No. 2016R1A1A1A05005480). Denna forskning stöddes av Chung-Ang University Research Scholarship Grants år 2016.
Lämna ett svar