Kirurgisk teknik:

En volarplatta med låst fixering ger en balanserad stabil fixering av de distala fragmenten.

Nummer: Oktober 2007

LÄGG TEMA TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Distala radiusfrakturer är bland de vanligaste skadorna på handleden som ortopediska kirurger möter i en traumapraktik. Frakturerna kan vara minimala eller stabila utan betydande förkortning av benet och utan direkt inblandning av radiokarpalleden. De flesta av dessa frakturer kan behandlas på ett adekvat sätt i ett stödfodral eller en skena, inklusive de nyligen utformade skenorna med luftblåsor.

Många distala radiusfrakturer är dock allvarligare med dorsal förskjutning, komminution och involvering av handledsleden (intraartikulära frakturer). Tidigare har dessa typer av mer instabila frakturer behandlats med perkutana stift, extern fixering eller en kombination av båda. I och med framstegen med intern plattfixering har ortopediska kirurger definitivt gått över till att behandla de mer instabila frakturerna med öppen reducering och intern fixering. En undersökning bland medlemmarna i American Society for Surgery of the Hand gav faktiskt en klar fördel för plattfixering för instabila distala radiusfrakturer, med en liten tendens till volär kontra dorsal plattfixering. Nya biomekaniska studier har behandlat frågan om stabilitet från stift- respektive plattfixering och jämfört volär låst plattfixering med volär och dorsal olåst plattfixering. Den låsta volara plattan gav den mest styva stabiliteten med minst mängd frakturspaltsbildning under laboratorietestning i sågbensmodeller. I denna sammanfattning beskriver vi det vanligaste kirurgiska tillvägagångssättet för applicering av den volara plattan. Det finns flera variationer på temat, men det tillvägagångssätt genom flexor carpi radialis-slussen som beskrivs nedan verkar vara det mest direkta och säkraste tillvägagångssättet till den volara aspekten av den distala radius för plattfixering.

Det volara tillvägagångssättet för dorsalt förskjutna distala radiusfrakturer använder ett snitt som är centrerat longitudinellt på flexor carpi radialis (FCR)-senan. Detta tillvägagångssätt, som populariserades av Orbay et al (2000, 2002, 2004), möjliggör distal och radiell exponering genom att använda en distal och radiell lem till snittet som börjar vid korsningen mellan FCR och den proximala handledsveckan. Detta skyddar den palmara kutana grenen av medianusnerven och möjliggör en balanserad exponering över frakturstället.

Den ytliga grenen av artär radialis identifieras och skyddas, och de främre och bakre skidorna av FCR snittas och Parona-utrymmet utvecklas. Böjsenorna och medianusnerven dras tillbaka ulnariskt och fascia pronator quadratus snittas vid dess radiala och distala gränser. Muskeln reflekteras ulnariskt för att skydda den ulnariskt baserade metafysära blodtillförseln och innerveringen från den främre interosseösa nerven.

Avhängigt av frakturdeformiteten och behovet av ytterligare exponering kan brachioradialsenan antingen lyftas upp från den radiala styloiden eller identifieras precis proximalt vid dess insättning och frigöras med hjälp av en Z-stegs tenotomi (Orbay 2001). Debridering av frakturstället avslutas under manuell dragning och en provisorisk reducering utförs.

Den proximala radiala metafysen är vanligtvis förskjuten ulnariskt till de distala fragmenten och en Homan-retraktor kan användas för att lyfta den ulnara gränsen av metafysen för att reducera den volara ulnariska cortexen. Efter reducering av den volara ulnariska cortexen hjälper dragning och ulnarisk deviation av handleden i kombination med en dorsal-volär translation av lunaten med viss flexion av handleden kirurgen att bibehålla frakturreducering. Perkutan stiftfixering kan vara nödvändig som ett komplement för att hjälpa till att bibehålla reduktionen.

Har uppnått en provisorisk reduktion

En volarplatta, med låst distal fixering, är placerad så att det finns ett balanserat stöd över det distala fragmentet och att den proximala delen av plattan är centrerad på den volara radius. Plattan bör placeras tillräckligt distalt för att stödja den volara cortexen, men bör inte sticka ut mer volärt eller distalt än den volara kanten av antingen lunat- eller scaphoidfacetten för att förhindra intrång i böjsenorna. Plattan fixeras provisoriskt på radius med en K-tråd och fluoroskopisk utvärdering undersöks för att kontrollera plattans läge och försöksreduktionen.

Plattan fästs sedan på skaftet med en kortikalskruv som placeras genom det avlånga hålet för att möjliggöra lägesjustering vid behov. De distala fragmenten hålls sedan reducerade till plattan och en K-tråd kan placeras genom de distala K-trådshålen i den volara plattan vilket ger en tillfällig fixering med fast vinkel. K-trådar borras in med oscillation för att minimera risken för mjukvävnad.

Fluoroskopi används för att utvärdera reduktionen och K-trådens bana och för att uppskatta projektionen av låspinnar och skruvar. Om frakturen innefattar en förskjuten intraartikulär komponent, som inte har reducerats genom frakturstället eller genom pronation av proximala radius enligt Orbay et al (2001), kommer en dorsal artrotomi eller användning av handledsartroskopi att möjliggöra bättre visualisering för att antingen erhålla eller utvärdera den artikulära reduktionen. Återigen kan tillfällig perkutan fixering med K-tråd användas för att bibehålla den artikulära reduktionen och spongiös bentransplantation kan användas för att underlätta reduktionen och ge stabilitet. De distala låspinnarna placeras sedan i det distala frakturfragmentet och låses till plattan.

Distal fixering

Distal fixering av den mindre komminerade pelaren fullbordas först. Manuell kompression över intraartikulära frakturplan hjälper till att bibehålla deras reducerade läge under borrning och placering av låspinnar eller skruvar. Delvis gängade (gängor på den distala änden) pinnar kan användas när man korsar mer koronala frakturplan och kan ge en fördröjningseffekt när pinnen låses fast i plattan. Frakturfragmenten kontrolleras också för stabilitet genom manuell undersökning.

Den distala radioulnarleden (DRUJ) undersöks med avseende på rörelse och stabilitet i neutralt, pronerat och supinerat läge. Om det finns associerad instabilitet i DRUJ relaterad till ett stort, förskjutet ulnaris styloidfragment eller ett frakturplan som är riktat snett och proximalt, kan reduktionen och fixeringen av styloiden slutföras.

Om det inte finns någon distal ulnafraktur men instabilitet i DRUJ föreligger med en koncentrisk reduktion av DRUJ, är sluten behandling med handleden i neutralt eller supinerat läge vanligen adekvat behandling. Kirurgen kan dock också välja att reparera den foveala insättningen av de distala radioulnara ligamenten. Om det finns en associerad instabil distal ulnafraktur kan denna behandlas vid denna tidpunkt med öppen reducering och intern fixering genom ett ulnarsnitt mellan extensor carpi ulnaris och flexor carpi ulnaris, med noggrant skydd av den sensoriska grenen av ulnarnerven. Ulna kan reduceras och fixeras provisoriskt med K-trådar och stabil fixering och union har visats med de små kondylära bladplattorna (Ring et al 2004) och med vår föredragna fixering med 2 mm låsplatta (Dennison 2007).

Med avseende på den distala radiusfrakturen (och tillhörande distala ulnafrakturen) erhålls fluoroskopiska bilder (AP, lateral, radiell lutning och pronerad och supinerad obliques) för att bedöma reduktionen och placeringen av pinnarna (eller kombinationen av pinnarna och skruvarna) i förhållande till det subkondrala benet och ledutrymmena (radiokarpalleden och den distala radioulnarleden). Fixeringen av den proximala plattan avslutas med placeringen av de återstående kortikala skruvarna när korrekt placering av plattan och distal fixering har bekräftats.

Den pronatoriska fascianan kan repareras genom att sy den till den reparerade brachioradialis-senen eller tillbaka till dess insättning, om det är möjligt. Efter stängning av subkutan vävnad och hud (ofta med ett dränage) appliceras ett tjockt förband med en kort volär skena om DRUJ är stabilt och en socker-tong-skena i neutral underarmsrotation eller progressiv supination kan appliceras om det finns någon instabilitet i DRUJ eller om det föreligger en högre energiskada med allvarligare mjukdelsskada. Försiktighet bör iakttas vid positionering av underarmen i extrem supination eftersom stelhet kan resultera i detta mindre funktionella läge.

Rehabilitering

Postoperativ rehabilitering inleds omedelbart med fingerrörelse, armbågs- och axelrörelse och åtgärder mot ödem. Efter avlägsnande av det postoperativa förbandet tillverkas en avtagbar handledsskena. Patienterna uppmuntras att påbörja aktiviteter i det dagliga livet så snart de känner sig bekväma. Handterapi används inte rutinmässigt utan reserveras för patienter som uppvisar svårigheter att få sitt första rörelseomfång eller om de har drabbats av en skada av högre energityp.

För mer information:

• David G. Dennison, MD, kan nås på Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; e-post: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, kan också nås på Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; e-post: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volär fixering med fast vinkelplatta för instabila distala radiusfrakturer hos den äldre patienten. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volär fixering för dorsalt förskjutna frakturer av distala radius: en preliminär rapport. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Behandling av instabila distala radiusfrakturer med volär fixering. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. Den utvidgade flexor carpi radialismetoden: ett nytt perspektiv för distala radiusfrakturer. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Kondylär bladplatta fixering av instabila frakturer av distala ulna i samband med fraktur av distala radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Intern fixering av dorsalt förskjutna frakturer i den distala delen av radius. En biomekanisk analys av volarplattans frakturstabilitet. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.