För vissa män med metastaserad prostatacancer kan kirurgisk kastrering för att avlägsna testiklarna (orkiektomi) vara ett bättre alternativ än ”kemisk kastrering” som uppnås genom långtidsanvändning av GnRH-agonistpreparat (gonadotropinfrisättande hormon) för prostatacancer, eftersom det kan medföra en mindre risk för biverkningar, enligt en ny studie som publicerades online den 23 december i JAMA Oncology.

”Paradigmen för behandling av avancerad prostatacancer förändras ständigt, men det finns fortfarande en grupp män som kräver permanent kastrering. För dessa män är orkiektomi ett rimligt alternativ som enligt vår studie är förknippat med lägre risker för frakturer, perifer artärsjukdom och hjärtrelaterade komplikationer än GnRH-agonister”, kommenterade huvudförfattaren Quoc-Dien Trinh, MD, från Harvard Medical School i Boston, Massachusetts.

”Tyvärr erbjuder urologer och medicinska onkologer av en mängd olika anledningar, av vilka de flesta är omotiverade, inte längre möjligheten till orkiektomi”, fortsatte han. ”Detta trots att riktlinjerna fortsätter att rekommendera orkiektomi som förstahandsbehandling för män som presenterar sig med metastaserad prostatacancer.”

Jag tycker att det är förvirrande att en helt rimlig, kostnadseffektiv kirurgisk behandling … har försvunnit från medicinsk praxis av ovetenskapliga skäl. Dr Quoc-Dien Trinh

”Jag tycker att det är förvirrande att en helt rimlig, kostnadseffektiv kirurgisk behandling med potentiellt färre biverkningar och följsamhetsproblem än dess farmakologiska motsvarighet har försvunnit från den medicinska praktiken av icke-vetenskapliga skäl”, betonade Dr Trinh.

CV-risk med androgendeprivation

Under de senaste 50 åren har androgendeprivationsbehandling varit hörnstenen i behandlingen av metastatisk prostatacancer, skriver författarna.

Hur som helst har uppnåendet av androgendeprivation genom bilateral orkiektomi i princip eliminerats från klinisk praxis, främst på grund av estetiska och psykologiska problem, men också för att medicinsk behandling är reversibel och lätt att administrera, skriver författarna.

Den nuvarande vårdstandarden är långvarig användning av GnRH-agonistprodukter som goserelin (Zoladex, AstraZeneca) och leuprolid (Lupron, AbbVie).

Det finns dock allt fler bevis för att androgendeprivationsbehandling är kopplad till betydande biverkningar, såsom kardiovaskulära händelser, diabetes, akut njurskada och benförlust, skriver författarna. Den amerikanska läkemedelsmyndigheten Food and Drug Administration kräver att märkningen av GnRH-agonistprodukter ska innehålla en varning om den ökade risken för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.

Premiär forskning som tittar på negativa hjärthändelser i samband med GnRH-agonistprodukter har antytt att det finns en lägre hjärtrisk hos patienter med orkiektomi. Det ledde till hypotesen att negativa kardiella effekter kan vara relaterade till GnRH-agonistprodukter, snarare än androgen deprivation i sig.

Författarna satte sig för att direkt jämföra de negativa händelser som ses med androgen deprivation uppnådd genom kirurgi jämfört med de som uppnås genom användning av GnRH-agonister.

Färre biverkningar efter orkiektomi

I den aktuella studien använde forskarna databasen Surveillance, Epidemiology, and End Results som är kopplad till Medicare-register för att identifiera deltagare. I studien ingick 3295 Medicare-mottagare i åldern 66 år och äldre med metastaserad prostatacancer som diagnostiserats mellan januari 1995 och december 2009 och behandlats med en GnRH-agonist eller orkiektomi inom 12 månader efter diagnosen. Åttiosju procent av männen fick en GnRH-agonist och 13,0 % genomgick orkiektomi.

Resultaten visade att jämfört med män som fick GnRH-agonistpreparat hade de som genomgick bilateral orkiektomi:

  • 23 % lägre risk för någon fraktur (hazardkvot , 0,77; P = .01);

  • 35% lägre risk för perifer artärsjukdom (HR, 0,65; P = .004); och

  • 26% lägre risk för hjärtrelaterade komplikationer (HR, 0,74; P = .01).

Män som fick GnRH-agonist i 35 månader eller mer hade väsentligt ökad risk för frakturer (HR, 1.80), perifer artärsjukdom (HR, 2,25), venös tromboembolism (HR, 1,52), hjärtrelaterade komplikationer (HR, 1,69) och diabetes (HR, 1,88) (P ≤ .001 för alla).

Ingen statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan orkiektomi och GnRH-agonister för patienter med diabetes och kognitiva störningar.

Patienter som frågar om kirurgi

GnRH-agonister har till stor del ersatt orkiektomi på grund av att de är lätta att administrera, reversibla, att de undviker vanställande kirurgi och troligen (åtminstone delvis) det ekonomiska incitamentet för de förskrivande läkarna, skriver författarna i en medföljande ledare. Författarna är Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, och Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, alla från Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Storbritannien.

”Patienter som vi ser på kliniken uttrycker oro över den kardiovaskulära säkerheten hos GnRH-agonister, och en del har faktiskt ifrågasatt om de skulle ha haft det bättre om de hade genomgått en bilateral orkiektomi”, kommenterade Dr Kolinsky till Medscape Medical News.

Det är dock svårt att ge ett direkt svar eftersom ämnet är ”kontroversiellt” och studier har visat ”motsägelsefulla resultat”, förklarade han.

Den aktuella artikeln ”ger bränsle till en redan kontroversiell debatt och till den misskredit som ersättningsfrågorna medfört”, skriver ledarskribenterna.

Men även om studien ger ett bidrag till den viktiga debatten har den flera begränsningar. Även om forskarna justerade för potentiella confounders, innebär dess retrospektiva utformning fortfarande en risk för bias. Resultaten kommer att behöva verifieras i en randomiserad prospektiv studie ”innan några säkra slutsatser kan dras”, påpekade dr Kolinsky.

”Tyvärr är det osannolikt att en studie av den här typen kommer att äga rum eftersom många, om inte de flesta, patienter skulle tycka att utsikten att randomiseras till orkiektomi är obehaglig”, avslutade han. ”För närvarande är den enda slutsats som kan dras att båda alternativen bör presenteras för patienterna på ett opartiskt sätt, med en uppriktig diskussion om de potentiella fördelarna och nackdelarna med båda formerna av androgendeprivationsbehandling, och att låta patientens preferenser styra det slutliga beslutet.”

”I avsaknad av tydliga bevis för motsatsen kommer patienterna troligen att fortsätta att överväldigande föredra över orkiektomi”, avslutar redaktionsmedlemmarna.”

Två medförfattare rapporterar om relationer med industrin. De andra medförfattarna och redaktörerna har inte avslöjat några relevanta ekonomiska relationer.

JAMA Oncol. Publicerad online 23 december 2015. Artikelutdrag, redaktionellt utdrag