Stimulerande läkemedel, såsom metylfenidat och amfetamin (märkesnamn Concerta, Focalin, Ritalin, Adderall m.fl.), används i stor utsträckning för att behandla ADHD, och det på goda grunder: De är mycket effektiva när det gäller att hantera distraherbarhet, impulsivitet och hyperaktivitet som är kännetecknande för ADHD.

Stimulantia kan orsaka flera relativt godartade biverkningar, inklusive ångest, dålig aptit eller sömnproblem. Nu har FDA godkänt tillägget av en varning på etiketten om att läkemedlen också kan orsaka kardiovaskulära problem.

Steven E. Nissen, M.D., som är ordförande för avdelningen för kardiovaskulär medicin vid Cleveland Clinic i Ohio, är den FDA-panelmedlem som förespråkade den strängare varningen. ADDitude satte sig ner med Dr. Nissen för att fråga varför han anser att den nya varningsetiketten är nödvändig – och vad ADHD-gruppen bör veta om ADHD-mediciner.

Stimulerande mediciner har använts i stor utsträckning i årtionden. Varför höja larmet nu?
Under de senaste åren har det funnits 25 bekräftade fall av plötslig död hos barn som tog stimulerande läkemedel för ADHD.

Men statistiken visar att antalet hjärtdödsfall bland dem som tar ADHD-läkemedel inte är högre än bland befolkningen i allmänhet.
Läkemedelssäkerheten övervakas med hjälp av det så kallade systemet för rapportering av biverkningar (Adverse Event Reporting System), där en läkare eller konsument informerar FDA om dåliga reaktioner på ett visst läkemedel. Detta system är frivilligt, och det är troligt att många biverkningar orsakade av stimulantia inte rapporteras. Faktum är att varje studie som har tittat på systemet har visat att endast 1 procent till 10 procent av biverkningarna rapporteras.

Vad gör ADHD-mediciner riskabla för personer med hjärtsjukdomar?
Vi vet att stimulerande mediciner höjer hjärtfrekvensen och blodtrycket, vilket varken är bra för hjärtat.

Är stimulerande medel säkrare för vuxna än för barn?
Nej. När man blir äldre blir man mer sårbar för kardiovaskulära problem.

Har alla stimulerande medel på marknaden samma risker? Är vissa säkrare än andra?
Det finns inga jämförande uppgifter. Därför måste vi, om inte motsatsen bevisas, anta att alla läkemedel i denna klass medför liknande risker.

Vad kan någon som överväger att ta ett stimulerande läkemedel eller ge det till ett barn göra för att minimera riskerna?
För att ta något läkemedel mot ADHD ska du se till att diagnosen är väletablerad och att den har dokumenterats av en psykiatriker eller en mentalvårdspersonal. Jag rekommenderar att man prövar behandlingar, till exempel beteendeterapi, innan man tar till medicinering.

Om medicinering behövs för att hantera impulsivitet, distraherbarhet och hyperaktivitet vid ADHD bör patienten först genomgå en grundlig undersökning, inklusive kontroll av kardiovaskulära sjukdomar. Läkaren bör åtminstone lyssna på hjärta och lungor och ta en fullständig anamnes. Om den ordinerande läkaren upptäcker ett hjärtbrus eller högt blodtryck bör detta konstaterande undersökas innan ett ADHD-läkemedel påbörjas.

När behandlingen påbörjas bör det kliniska svaret – förbättrad uppmärksamhet – övervakas och doseringen justeras för att uppnå den önskade effekten med minsta möjliga dosering. Du bör övervaka förhöjt blodtryck och andra biverkningar. Jag tror också att det är en bra idé att med jämna mellanrum försöka sluta med medicinen.

Hur är det med personer som redan tar ett stimulerande medel och som inte verkar ha några problem? Bör de vidta några försiktighetsåtgärder?
Ja. Effekterna av ökat blodtryck och ökad hjärtfrekvens är kumulativa. Ju längre tid du har tagit dessa mediciner, desto viktigare är det att regelbundet låta dig undersökas.

Är vissa personer som använder stimulantia mer sårbara för kardiovaskulära problem?
Ja. Flera av de barn som drabbades av plötslig död hade en underliggande sjukdom som kallas hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Detta är en ärftlig sjukdom som orsakar ökad tjocklek på hjärtmuskeln. De flesta patienter med detta tillstånd har ett hjärtbrus.

Är det diagnostiska tester som kan förutsäga hjärtrisker innan de inträffar?
Det är svårt att motivera kostnaden för sådana tester för miljontals ADHD-patienter. Om ett hjärtbrus upptäcks kan en ekokardiografi rekommenderas. Om en onormal hjärtrytm upptäcks vid undersökningen kan ett EKG vara förnuftigt.

Jag vill säga att ju äldre den vuxne är, desto grundligare bör utvärderingen vara. Detta kan inkludera ett ansträngningstest, men utan bra data kan jag inte heller rekommendera det för alla.

Vilken forskning behövs?
Stora, långsiktiga kliniska prövningar. Försvaret av stimulerande medicinering för behandling av ADHD bygger på studier som omfattade några hundra barn.

Rådger du att FDA förbjuder stimulantia?
Självklart inte. En 12-åring som inte kan koncentrera sig i skolan ska absolut kunna få medicin som hjälper honom. Det är en fråga om att väga risker och fördelar mot varandra. Om ett läkemedel är potentiellt riskabelt bör vi begränsa användningen av det till dem för vilka det är nödvändigt.

Jag vill att läkare ska tänka efter noga varje gång de tar upp pennan för att skriva ut ett recept på ett stimulerande medel.