DISKUSSION

Det har visats att PCT har en god specificitet och ett gott positivt prediktivt värde för systemisk bakteriell infektion. Med en cut off-nivå för PCT på >0,5 ng/ml för diagnos av bakteriell infektion hade endast fem patienter i vår serie (tre med virusinfektioner, en med kristallartrit och en med vaskulit) falskt positiva resultat. I tidigare publicerade rapporter ligger cut off-nivån över vilken en bakteriell infektion anses vara definitiv mellan 1 och 2 ng/ml, utom hos patienter som får OKT3, hos vilka PCT-nivåerna är förhöjda utan att det föreligger någon infektion.3,7,8 Därför fanns det i vår serie, för PCT-nivåer >1,2 ng/ml, inga falskt positiva resultat. Det är den nivå som vi rutinmässigt använder som referensvärde när biologiska undersökningar har gjorts och innan empirisk antibiotikabehandling inleds.

Specificiteten (96 %) och sensitiviteten (65 %) för PCT i vår serie, för PCT-nivåer >0,5 ng/ml, är jämförbara med dem som rapporterats på annat håll.3,8 Falskt negativa resultat kan förekomma. PCT höjs inte vid lokaliserade bakterieinfektioner. Karaktären av det orsakande infektionsämnet påverkar också höjningen av PCT-nivåerna. I en experimentell studie på människor höjdes PCT-nivåerna efter injektion av bakteriellt endotoxin. Ökningen av PCT föregicks av en ökning av cytokinet tumörnekrosfaktor α (TNFα), vilket tyder på att TNFα spelar en roll för PCT-sekretionen. Det är dessutom under infektioner som förknippas med markerad TNFα-utsöndring, t.ex. gramnegativa infektioner och malaria, som de högsta PCT-nivåerna ses.9,10 Vid malaria kan PCT-nivåerna stiga till 1000 gånger det normala värdet. Infektioner där andra inflammatoriska vägar aktiveras ökar inte PCT-nivåerna. Denna observation har dokumenterats väl vid tuberkulos, som hos våra fyra patienter med bevisade tecken på sjukdomen.11 Dessutom ökar inte PCT-nivåerna vid borrelia eller mykobakterieinfektioner.3,12 I vår serie hade två patienter som hade endokardit, den ena på grund av Streptococcus anginosus och den andra på grund av Staphylococcus aureus, normala PCT-nivåer. Slutligen kan PCT:s korta halveringstid (22 timmar) förklara varför PCT-nivåer som registreras strax efter det att antibiotikabehandlingen påbörjats ibland är normala.2

Med undantag för antineutrofil cytoplasmatisk antikropps-associerad vaskulit och bindvävssjukdom har PCT-nivåerna inte studerats under abakteriella inflammatoriska processer.13,14 Hos de studerade patienterna förblev PCT-nivåerna, till skillnad från CRP-nivåerna, normala eller ökade endast obetydligt, vilket gör det möjligt att skilja mellan ett uppblossande av den inflammatoriska sjukdomen och en systemisk bakteriell infektion. Vid Wegeners granulomatos sågs en måttlig ökning av PCT-nivåerna i de mycket aktiva formerna.15 Därför rekommenderas att PCT-nivåer >1 ng/ml bör användas för att skilja mellan ett skov av vaskulit och bakterieinfektion.16 Ingen av våra fem patienter med skov av Wegeners granulomatos hade en ökning av PCT-nivåerna. Det finns lite publicerad information om PCT-nivåer vid andra autoimmuna sjukdomar och inflammatoriska processer. På grund av den extra kostnaden är användbarheten av att mäta PCT-nivåer i bevisade fall av bakteriell infektion en fråga som diskuteras. PCT kan dock vara användbart för att skilja mellan bakteriell infektion och andra inflammatoriska processer hos patienter som har en ökning av klassiska inflammatoriska markörer utan att ett smittämne har isolerats i de biologiska proverna. Jättecellsarterit som uppvisar isolerad feber, kristallartrit och Stills sjukdom är sjukdomar som ibland är svåra att skilja från verklig bakteriell infektion. I dessa tre sjukdomar, som framgår av fynden från våra patienter, finns ett utpräglat inflammatoriskt syndrom (medianvärden för CRP och WBC respektive 84,6 mg/l och 9,1×109/l, 234 mg/l och 10,1×109/l, 229,5 mg/l och 12,2×109/l). Dessa inflammatoriska variabler liknade dem hos patienter med septikemi eller hudinfektion eller lunginflammation (tabell 1). Däremot var PCT-nivåerna mycket olika mellan de två grupperna. Medianvärdena för PCT var alltid <0,5 ng/ml hos patienter med abakteriell inflammatorisk sjukdom, medan värdena för PCT var 6,5 ng/ml vid septikemi, 4,2 ng/ml vid hudinfektion och 1 ng/ml vid lunginflammation. Likaså var medianvärdena för CRP och WBC höga i neoplasmagruppen och hos patienter med lungemboli, medan medianvärdet för PCT var <0,5 ng/ml. Det verkar därför som om normala PCT-nivåer under svåra inflammatoriska sjukdomar talar för en abakteriell orsak till sjukdomen. Under inflammatoriska processer där CRP-nivåer och WBC är mindre förhöjda (som hos våra patienter med vaskulit eller ulcerös kolit, som hade inflammatoriska variabler jämförbara med dem hos patienter med endokardit) är däremot normala PCT-nivåer inte en tillräcklig orsak för att utesluta en lokaliserad bakteriell infektion eller en Gram-positiv infektion.

PCT-nivåerna var alltid förhöjda hos de fem patienterna med bakteriell infektion som fick immunosuppressiv behandling. En patient hade septikemi, en hade hudinfektion, en hade diarré och två andra hade lunginflammation. Alla fem patienterna hade feber och förhöjda inflammatoriska variabler, vilket var tecken på ett uppblossande av en inflammatorisk sjukdom och en infektiös komplikation. Vi inledde antibiotikabehandling i samtliga fall innan resultaten av bakterieundersökningar som fastställde feberns bakteriella eller svampiga ursprung hade erhållits. PCT kan också hjälpa till att upptäcka bakteriell infektion under febrila eller inflammatoriska perioder hos patienter med tidigare inflammatorisk sjukdom även när de får immunosuppressiv behandling. Detta resultat är föga förvånande eftersom förhöjda PCT-nivåer har hittats hos patienter med neutropenisk feber och bakterieinfektion.17 Även om platsen för procalcitoninproduktion under sepsis är osäker verkar den inte finnas i leukocyterna.

PCT-nivåerna steg signifikant endast vid systemisk bakterie- eller svampinfektion. Hos patienter med feber eller inflammatoriskt syndrom som har PCT-nivåer >1,2 ng/ml anser vi att bakteriell infektion bör eftersökas och antibiotikabehandling inledas redan innan resultaten av de bakteriologiska undersökningarna har erhållits. Detta tillvägagångssätt rekommenderas ännu starkare hos patienter med inflammatorisk sjukdom som får immunosuppressiv behandling. När tuberkulos och mykobakteriell infektion väl har uteslutits talar däremot normala PCT-nivåer inte för bakteriell infektion.