Hantering

I asymtomatiska patienter med mild till måttlig aortastenos är överlevnaden likadan som hos åldersmatchade kontroller. Huvuddelen av den medicinska behandlingen för dessa patienter är helt enkelt lämpliga profylaktiska antibiotikabehandlingar för att förhindra endokardit. Även om den genomsnittliga minskningen av klaffens area hos äldre patienter är 0,12 cm2 per år varierar detta mycket mellan olika patienter. Därför rekommenderas frekvent uppföljning. I de flesta fall kan andra läkemedel användas fritt. Till exempel verkar inte ens direktverkande vasodilatatorer som nitrater och hydralazin ha någon negativ inverkan på hemodynamiken hos patienter med mild till måttlig aortastenos. Även om ingen medicinering har visat sig fördröja progressionen av aortastenos kan lämplig användning av aspirin, angiotensinkonverterande enzymhämmare, -blockerare och ”statiner” minska den kardiovaskulära mortaliteten hos patienter med andra kardiovaskulära sjukdomar, och rekommenderas.

Behandlingen av äldre patienter med svår aortastenos är svår. Som tidigare nämnts har medicinskt hanterad behandling av svår aortastenos en dyster prognos, med en total medelöverlevnad på 3 år från symtomdebut. Kirurgisk klaffbyte botar i princip patienterna och ger dem en nästan normal förväntad livslängd. Hos äldre patienter finns det dock ofta en motvilja mot att rekommendera aortaklaffbyte (AVR) på grund av förekomsten av komorbiditeter och den åtföljande kirurgiska risken. I en studie hänvisades endast 59 % av äldre patienter med indikation för AVR till operation. Jämfört med yngre grupper har äldre patienter en ökad risk med en operativ dödlighet på 5-10 % för AVR och 15-25 % för AVR med koronar bypass-kirurgi. Mortaliteten är enhetligt högre när AVR görs som ett akut ingrepp; detta tyder på att om byte ska göras är det bäst att göra det tidigt när patienten är mer stabil. Även om det finns en betydande selektionsbias, rapporterar många kirurgiska serier en 3-årsöverlevnad på över 80 %, även för åttiotalister. Hos utvalda äldre patienter med allvarlig aortastenos tycks kirurgiskt klaffbyte således förbättra överlevnaden.

Medicinsk behandling av patienter med kritisk aortastenos bör betraktas som strikt palliativ vård – eftersom ingen behandling har visat sig kunna ändra det maligna förloppet. Dessutom kräver en sådan behandling frekvent klinisk uppföljning och betydande klinisk skicklighet. Hos äldre patienter med kritisk aortastenos som inte är kirurgiska kandidater bör den medicinska behandlingen inledas med en strikt begränsning av fysisk aktivitet. Dessutom bör en noggrann genomgång av patientens mediciner göras. Patienten med svår aortastenos är relativt ”efterbelastningsfixerad och förbelastningsberoende” — vilket innebär att hjärtminutvolymen inte ökar med minskad efterbelastning. Därför är alla efterlastreducerande medel (angiotensinkonverterande enzymhämmare, kalciumkanalblockerare, -blockerare) kontraindicerade. Hos patienter med mild till måttlig aortastenos kan dock vasodilatatorer som hydralazin öka hjärtminutvolymen. Nitrater och diuretika kan användas för att behandla angina och trängningar, men med stor försiktighet, eftersom de kan framkalla en minskning av hjärtminutvolymen. En behandling som kan ha betydande inverkan på livskvaliteten är återställande av normal sinusrytm för patienter som dekompenserar med utveckling av förmaksflimmer. Tyvärr utvecklar 25 % av de äldre patienterna med aortastenos förmaksflimmer, men endast en minoritet av dem kan framgångsrikt kardioverteras till normal sinusrytm. Hos dessa patienter bör man överväga aggressiv användning av antiarytmika för att upprätthålla normal sinusrytm.

Perkutan ballongvalvuloplastik är ett förföriskt koncept för att behandla svårt symtomatiska patienter med kritisk aortastenos som inte är bra kirurgiska kandidater. Förvisso resulterar ingreppet ofta i både förbättrad hemodynamik och förbättrade symtom. Tyvärr lider ballongvalvuloplastik av extremt höga restenosfrekvenser med 50-75 % av patienterna som har symtom inom 6 månader. Dessutom rapporterar många centra en dödlighet och komplikationsfrekvens på 10-25 %.