Intravenös vätsketerapi – bakgrund och principer

av Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, och Christine Clark, PhD, FRPharmS

Säker och effektiv förskrivning av intravenösa vätskor kräver förståelse för fysiologin för vätske- och elektrolythomeostas, fysiologiska reaktioner på skada och sjukdom samt kunskap om egenskaperna hos intravenösa vätskor. Forskning har visat att förskrivning av intravenösa vätskor i allmänhet överlåts till yngre läkare – vars kunskaper kan vara begränsade.1

Iatrogena problem som uppstår till följd av olämplig vätsketerapi kan öka morbiditeten och förlänga sjukhusvistelserna. Apotekare bör vara beredda att ge råd om förskrivning av intravenösa vätskor tillsammans med förskrivning av andra läkemedel.

Grundläggande vätskefysiologi

Vätske- och elektrolytnivåerna i kroppen hålls relativt konstanta genom flera homeostatiska mekanismer. Normalt tillförs vätska från en persons mat- och dryckesintag (inklusive en liten mängd från kolhydratmetabolismen). Den förloras via urin, svett och avföring samt genom okänsliga förluster via lungor och hud.

I kroppen fördelas vatten i intracellulära och extracellulära kompartment. Det extracellulära kompartmentet omfattar både interstitiella kompartment och plasmakompartment. Vatten rör sig fritt över de membran som separerar delarna för att upprätthålla osmotisk jämvikt.

Natrium-kalium-pumpar på cellmembranen ser normalt till att kalium pumpas in i cellerna och natrium pumpas ut, vilket gör att den intracellulära natriumkoncentrationen är lägre än den extracellulära natriumkoncentrationen (det omvända gäller för kalium) – se panel 1.

Panel 1: Viktiga beståndsdelar i kroppsvätska
Beståndsdel	Koncentration i plasma (mmol/L)	Koncentration i vätska i interstitiell vätska (mmol/L)	Intracellulär vätskekoncentration (mmol/L)
Natrium	142	145	12
Kalium	4	4.1	150
Klorid	103	113	4
Bikarbonat	25	27	12

I friska individer, regleras volymhomeostasen till stor del av antidiuretiskt hormon (ADH). Osmoreceptorer och baroceptorer upptäcker små minskningar av osmolaliteten och blodtrycket, vilket utlöser frisättning av ADH. Detta framkallar en känsla av törst och minskar den renala utsöndringen av vatten.

Renala mekanismer spelar också en roll för volymhomeostasen – renin-angiotensin-mekanismen aktiveras av ett sjunkande njurperfusionstryck.

Det är viktigt att komma ihåg att de normala homeostatiska mekanismerna kanske inte fungerar så bra efter en skada (på grund av trauma eller kirurgi), eller under episoder av sepsis eller annan kritisk sjukdom.

Indikationer för IV-vätsketerapi

IV-vätsketerapi används för att upprätthålla homeostas när det enterala intaget är otillräckligt (t.ex. när en patient är ”nil by mouth” eller har minskad absorption) och för att ersätta eventuella ytterligare förluster. Dessa förluster kan uppstå från mag-tarmkanalen (på grund av kräkningar, diarré eller en fistel) eller urinvägarna (t.ex. diabetes insipidus), eller orsakas av blodförlust vid trauma eller kirurgi. Dessutom kan de okänsliga förlusterna öka vid feber eller efter brännskador eftersom hudens barriärfunktion är nedsatt.

Vätskor kan ansamlas i utrymmen som normalt innehåller minimala vätskemängder (t.ex. peritoneal- eller pleurala kaviteter) vid kirurgi, narkos eller till följd av inflammatoriska tillstånd (t.ex. sepsis). Detta kallas ”tredje spacing” och orsakas av vasodilatation och ”läckage” av kärlepitelväggar. Denna nedbrytning av den normala kompartmentintegriteten kan leda till förlust av cirkulerande intravaskulär volym.

Bedömning av behov

Ett exempel på en ordination av intravenös vätska (Mark Borthwick)

Patienternas medicinska historia ger en indikation på deras förväntade vätsketillstånd. Orsaker till dehydrering är bland annat preoperativ fasta, pågående gastrointestinal sjukdom och självförsummelse efter akut förvirring. Det är viktigt att känna till en detaljerad diagnos för att få information om den troliga sammansättningen av den förlorade vätskan. Behandlarna måste också vara medvetna om eventuella samtidiga tillstånd som kan förändra vätskefördelningen eller göra patienterna mer mottagliga för negativa effekter av vätskebehandling (t.ex. en historia av hjärtsvikt).

Identifiera uttorkning

Vid fysisk undersökning kan tecken på uttorkning vara följande:

• Törst
• Reducerad hudturgor (elasticitet)
• Torra slemhinnor
• Förhöjd kapilläråterfyllningstid
• Förändrad medvetandenivå

Om patienten lider av vätske- (volym-) utarmning, kommer hans eller hennes hjärtfrekvens att öka för att förbättra hjärtminutvolymen och höja blodtrycket, för att på så sätt bibehålla syresättningen av vävnaden. Blodtrycket sjunker först när den intravaskulära volymen har sjunkit med 20-30 procent.

Urinen blir koncentrerad vid volymdepletion – allvarligare fall leder till att urinproduktionen sjunker. Förhöjda nivåer av plasmaurea (över 6 mmol/L) och natrium (över 145 mmol/L) kan tyda på uttorkning, liksom acidos vid en blodgasanalys.

Signaler och symtom måste bedömas som en helhet, eftersom deras specificitet isolerat är begränsad. Man bör komma ihåg att samtidiga tillstånd kan förändra resultaten (t.ex. kan takykardi undertryckas av samtidig läkemedelsbehandling).

Vätskebalans

En noggrant övervakad vätskebalans av totalt intag och utflöde är avgörande för att skräddarsy vätskeadministrationen. Förluster via urin, dränage, stomi eller nasogastrisk aspiration bör dokumenteras. Dessutom bör osynliga förluster via andningsvägarna och huden (justerat för kroppstemperatur) uppskattas och jämföras med patientens normala fysiologiska behov.

Det är viktigt att tolka alla observationer i samband med patientens kliniska diagnos – en ödematös patient kan uppvisa en positiv vätskebalans men ändå vara intravaskulärt utarmad, vilket resulterar i otillräcklig vävnadsperfusion och syretillförsel.

Speciella överväganden

Vissa patologiska tillstånd kräver särskild hänsyn. Patienter med stora brännskador kräver rikliga mängder intravenös vätska, beräknat enligt kroppsvikt och procentuell andel av den drabbade kroppsytan.

Vid traumatisk hjärnskada kan vätskevolymen justeras enligt det genomsnittliga arteriella trycket eftersom detta är relaterat till det cerebrala perfusionstrycket. Stora mängder intravenös vätska krävs också ofta efter trauma eller septisk peritonit.

Vätskeadministrationen måste vara särskilt noggrant avvägd hos personer med hjärtsvikt, nedsatt njurfunktion eller uppenbar andningssvikt.

Mätning av framgång

Som vid all läkemedelsbehandling kräver intravenös vätskeadministrering övervakning av kliniskt gensvar och biverkningar för att säkerställa dess säkerhet och effekt.

Som dehydrering leder till malperfusion, njursvikt och så småningom celldöd, är överdriven vätskeadministrering också förknippad med komplikationer.

Enskilda studier har visat att utfallet för postkirurgiska patienter och intensivvårdspatienter kan förbättras med målinriktad, och till och med restriktiv, vätsketerapi – i stället för att administrera vätskor enligt ett fastställt recept av milliliter per kilo kroppsvikt. I detta sammanhang ska ”restriktiv” terapi inte missförstås som att administrera mindre vätska än vad som krävs, men inte administrera mer än nödvändigt.

Det finns flera sätt att utvärdera vätsketerapi. Framgångsrik behandling kan indikeras av följande:

• Kliniska tecken (t.ex. förbättrad urinproduktion, minskad kapillär återfyllnadstid och minskad hjärtfrekvens)
• Biokemiska tecken (t.ex. normalisering av natrium-, urinämnes- och kreatininnivåer)
• Patienternas subjektiva upplevelser (t.ex. att de ”mår bättre” eller att de inte längre är törstiga)

Dessa fynd kan utebli om de maskeras av andra faktorer. Till exempel kan urinproduktionen förbli låg i 24 timmar efter en operation, som en del av den normala reaktionen på en skada, även hos patienter som får adekvat vätsketillförsel.

Urinproduktionen kan också påverkas av diuretika som startas olämpligt för att bibehålla urinproduktionen, utan kännedom om patientens vätskestatus.
Daglig vägning är den enklaste och mest tillförlitliga metoden för att övervaka vätskestatusen, men den ger ingen information om fördelningen av administrerade vätskor. Invasiva tekniker kan ge en mer detaljerad bild av den intravaskulära volymstatusen.

Invasiva tekniker

Panel 2: En vätskeutmaning

För att genomföra en vätskeutmaning administreras en intravenös bolus på 250-500 ml av en lämplig vätska (t.ex. Hartmannslösning) under 15-30 minuter. Om det centrala venösa trycket förblir oförändrat eller sjunker krävs ytterligare vätskeutmaningar. Om en ihållande ökning på 3-5 mmHg uppnås tyder detta på att tillräcklig volym har uppnåtts och inga ytterligare bolus behövs.

Mätning av det centralvenösa trycket (CVP) via en centralvenös kateter används ofta för att bedöma den intravaskulära volymen. Absoluta värden påverkas av flera patientspecifika parametrar, men trenden för CVP som svar på en ”vätskeutmaning” (se panel 2) är en bra indikation på om patientens vätskevolym ökar. Användningen av denna teknik har nyligen ifrågasatts,2 men den är fortfarande vanlig i rutinpraxis.

Samma resultat kan erhållas från mätningar av hjärtminutvolymen med hjälp av olika tekniker, t.ex. ösofagusdoppler eller termodilution. Dessa metoder kommer att vara begränsade till användning inom intensivvårdsområden och eftersom värdena påverkas av flera parametrar (t.ex. användning av vasoaktiva läkemedel) krävs expertkunskap för att tolka dem och tillämpa dem på klinisk behandling.

Timing

Timing av vätsketerapi kan ibland vara viktigare än den administrerade volymen. Det har visat sig att genom att behandla kritiskt sjuka patienter som behöver vätskeåterupplivning aggressivt och tidigt (ge dem det mesta av vätskeåterupplivningen inom sex timmar efter det att de försämrats) får de bättre resultat än de patienter vars vätskeåterupplivning fördröjs (när det mesta administreras mer än sex timmar efter det att de försämrats).2,3

Typer av tillgänglig vätska

IV-vätskor kan kategoriseras utifrån deras fysiska sammansättning:

• Kristalloider är lösningar av små molekyler i vatten (t.ex. natriumklorid, glukos, Hartmanns)
• Kolloider är dispersioner av stora organiska molekyler (t.ex. Gelofusin, Voluven)

Vätskor kan också kategoriseras efter deras fördelningsmekanism i kroppen eller deras elektrolytbelastning.

De olika typerna av vätska fördelar sig i de olika vätskekompartmenten på olika sätt (se figur 1 i inslaget ”Intravenös behandling – vad farmaceuter behöver övervaka”). I allmänhet stannar kolloiderna i det intravaskulära utrymmet, medan kristalloiderna distribueras lättare till andra vävnader.

Natriumklorid (NaCl) distribueras till det extracellulära utrymmet (intravaskulära och interstitiella utrymmen). Glukoslösningar distribueras i de intravaskulära, interstitiella och intracellulära utrymmena.

Glukoslösning, vid en koncentration på 5 procent, har samma tonicitet som plasma och används för vätsketerapi. Hypertoniska lösningar av glukos (10 procent eller 50 procent) används när glukosersättning krävs (t.ex. för att behandla hypoglykemi).

Hypo- och hypertoniska lösningar av NaCl finns också tillgängliga, men deras användning är begränsad. Hypoton NaCl används för att behandla hypernatraemi. Hyperton NaCl används ibland för att korrigera hyponatrémi, och mycket starka lösningar används för att hantera aspekter av huvudskador. Noggrann övervakning krävs för dessa användningsområden.

Kolloidlösningar

Kolloidinfusionernas egenskaper beror främst på deras molekylära storlek. Många moderna kolloidlösningar är baserade på hydroxyetylstärkelse (HES) som har hög molekylvikt (70 000-450 000 dalton) och kan ge volymexpansion i 6-24 timmar. Lösningarnas verkningstid beror på dess stärkelses molekylstorlek (större molekyler tenderar att ha en längre verkningstid), nedbrytningshastigheten och kärlendotelets permeabilitet.

Tetrastärkelse (40 procent substituerad HES), med en genomsnittlig molekylvikt på 130 000 dalton, utövar sin effekt i 4-6 timmar. Modifierat flytande gelatin, som härrör från animaliskt kollagen, har en molekylvikt på 30 000 dalton. Dess effektiva halveringstid är cirka fyra timmar, men dess volymåterställande effekt kan vara kortare hos patienter med kapillärt läckage.

Väljning av vätska

Det beror på vilken typ av vätska som är lämplig för varje patient, vilken typ av vätska som har förlorats och vilket/vilka kroppsutrymme(n) som behöver ytterligare volym. Patientens njurfunktion, hjärtfunktion, blodgaser och elektrolytnivåer måste också beaktas, om de finns tillgängliga.

För en patient som behöver vätskeunderhåll och som har friska njurar och inga samsjukligheter som påverkar vätskehomeostasen kommer en lämplig regim att vara en kombination av en glukosbaserad intravenös vätska och en andra vätska för att öka den intravaskulära volymen (vanligen en natriumbaserad vätska).

Den sistnämnda kommer att behöva ge 1-1,5 mmol/kg natrium och 1 mmol/kg kalium per dag. Kalcium- och magnesiumtillskott bör övervägas om det orala intaget avbryts i mer än några dagar och bör styras av mätningar av plasmanivåer.

Ofta kommer detta att ges som en kombination av NaCl 0,9 procent och glukos 5 procent infusioner, eller som ”dextros-saline” (vanligtvis 2.5-3L av en kombinerad infusion av glukos 4 procent och NaCl 0,18 procent under 24 timmar).

Denna dextrosesalinlösning rekommenderas inte för långtidsunderhåll eftersom den ger mindre än den nödvändiga dagliga mängden natrium, om inte överskottsvolym administreras. Dessutom är den bara något effektivare än vanliga glukosinfusioner när det gäller att återställa den intravaskulära volymen, så den nödvändiga extra volymen skulle öka risken för interstitiellt ödem.

Vätskeresuscitering

Vätskeresuscitering krävs i situationer med akut cirkulatorisk chock eller intravaskulär volymdepletion. Målet är att återställa cirkulationsvolymen och öka hjärtminutvolymen och därigenom återställa vävnadsperfusionen och syretillförseln.

I återupplivningssituationer är det inledningsvis viktigt att återställa den intravaskulära volymen, och vilken natrium- eller kolloidbaserad vätska som helst kan användas för att göra detta. Vätskor som distribuerar hela kroppens totala vattenmängd (t.ex. glukos) återställer inte den intravaskulära volymen och kan förvärra interstitiella ödem hos patienter som är septiska eller lider av andra inflammatoriska tillstånd.

Praktiker bör komma ihåg att all vätska (och dess tillhörande elektrolytbelastning) som administreras under återupplivningsfasen kommer att behöva rensas eller omfördelas av kroppen. Detta kan ta flera dagar eller veckor hos en patient med nedsatt homostas.

Med tanke på de komplikationer som är förknippade med överdriven NaCl-belastning (se nedan) är en kristalloid med en mer ”fysiologisk” sammansättning (t.ex. Hartmanns lösning) att föredra om det krävs stora vätskemängder.

Kolloider vs. kristalloider

Kolloider möjliggör en snabb återställning av den intravaskulära volymen, men det har förekommit mycket diskussion om deras säkerhet och överlägsenhet gentemot kristalloider. En nyligen uppdaterad Cochrane-metaanalys4 visade ingen skillnad i mortalitet mellan patienter som behandlades med kolloider och de som behandlades med kristalloider för vätskeåterupplivning. I den ursprungliga Cochrane-granskningen var albuminfusioner särskilt kontroversiella.

Därefter visade SAFE-studien5 , som jämförde albumin och saltlösning vid vätskeåterupplivning, att det inte fanns någon skillnad i utfallet mellan albumin 4 procent och NaCl 0,9 procent för patienter på intensivvårdsavdelningar.

Med tanke på att kolloidinfusioner är betydligt dyrare än kristalloida infusioner, är de ofta mindre kostnadseffektiva. Användningen av albumin är nu begränsad i Storbritannien till tillstånd där syntesen av koagulationsfaktorer är nedsatt (t.ex. allvarlig leversvikt). Det är dock inte fallet i andra länder (t.ex. Australien och Nya Zeeland).

Den lägre totala volymbelastningen med kolloider framhålls ofta som en fördel. När det gäller deras förmåga att fylla på den intravaskulära volymen antas 3 l av en kristalloid lösning i allmänhet motsvara 1 l kolloidlösning. I SAFE-studien rapporterades dock ett förhållande på 1,4 l normal koksaltlösning till 1 l albumin.

Gelatininfusioner har en liknande molekylstorlek som albumin och kan därför inte heller tillåta en betydande minskning av den administrerade volymen. Det kan vara möjligt att använda mindre volymer av lösningar av stora stärkelsemolekyler (t.ex. Voluven) för att fylla på den intravaskulära volymen.

I synnerhet under förhållanden där epitelväggens genomsläpplighet ökar (t.ex. sepsis, andra inflammatoriska tillstånd, anestesi) kan stärkelse vara effektivare när det gäller att minska läckaget till interstitialrummet genom att öka det onkotiska trycket.

En metaanalys från 20076 visade inte på någon skillnad i resultat mellan olika typer av kolloider. En mängd olika studier ingick dock och ytterligare forskning krävs. Kolloider är förknippade med sina egna biverkningsprofiler, vilket bör beaktas när man gör val för enskilda patienter.

Till nyligen innehöll alla kolloider avsevärda mängder natrium, så administreringen av dem resulterade alltid i att patienterna fick en betydande natriumbelastning. Hextend, en stärkelseinfusion som levereras i en mer fysiologisk lösning (dvs. med lägre natriumhalt), finns dock nu tillgänglig och en liknande gelatinbaserad produkt förväntas bli tillgänglig inom ett år.

Komplikationer av behandlingen

Numera komplikationer kan uppstå till följd av vätsketerapi. Den kanske mest uppenbara är administrering av för mycket vätska. När detta inträffar kan hjärtat misslyckas med att pumpa den utökade cirkulationsvolymen på ett effektivt sätt.

Överdistans i vänster kammare kan orsaka hjärtsvikt och följaktligen lungödem. Patienter som lider av denna komplikation uppvisar symtom på hosta (som producerar rosa, skummande sputum) och andningssvårigheter – ofta värre när de ligger ner. Njurinsufficiens och redan befintlig ventrikelskada kan förvärra detta tillstånd.

Abdominellt kompartmentsyndrom och akut respiratoriskt nödsyndrom är båda kända konsekvenser av överdriven vätskeåterupplivning och vätskeöverbelastning. Särskild försiktighet måste iakttas vid behandling av patienter med samtidig hjärt- eller andningssvikt eller som löper risk för hemodynamisk instabilitet. När perifert ödem eller lungödem är uppenbart har dessa patienter redan skadats av överdriven volym eller felaktigt val av intravenös vätska.7,8

Biokemiska störningar

Biokemiska avvikelser förekommer ofta hos patienter som får intravenös vätsketerapi och återspeglar responsen på den vätska som administreras. Infusioner av NaCl 0,9 procent kan resultera i övertillförsel av natrium och klorid – den senare är en stark anjon som kan resultera i hyperkloremisk acidos (se panel 3).

Panel 3: Mekanism för acidos som orsakas av natriumkloridinfusion9

Den s.k. Stewart-metoden kan förklara den mekanism genom vilken natriumklorid 0,9 procent kan orsaka metabolisk acidos. Detta tillvägagångssätt utgår från att endast tre variabler påverkar syra-basbalansen:

• Den starka jonskillnaden (SID) – skillnaden mellan den totala koncentrationen av elementära katjoner (natrium , kalium, magnesium och kalcium) och anjoner (klorid ) i plasma. Vissa starka syror ingår också (såsom sulfat och laktat). SID är normalt omkring 42 mmol/L.
• Den totala koncentrationen av svaga syror (dvs. både de joniserade och icke-joniserade formerna) i plasma, inklusive albumin och fosfater.
• Det arteriella trycket av koldioxid.

Stewart visade att dessa variabler kan kombineras för att beräkna det arteriella pH. I denna modell ökar pH i takt med att skillnaden mellan starka joner ökar eller den totala koncentrationen av svaga organiska syror minskar (alkalos). När den starka starka jonskillnaden minskar eller den totala koncentrationen av svaga organiska syror ökar, sjunker pH (acidos).

I en natriumkloridlösning är antalet natriumjoner lika med antalet kloridjoner, och det finns inga svaga syror. Om man tillför natriumklorid 0,9 procent (som innehåller 154 mmol/L Na+ och 154 mmol/L Cl-) till blodomloppet ökar plasmakoncentrationen av båda dessa elektrolyter, men ökar proportionellt sett Cl- mer (eftersom plasmakoncentrationen av Cl- vanligtvis är lägre – se panel 1). Detta minskar SID och späder ut de svaga syrorna. Nettoeffekten är acidos.

Hartmanns lösning övervinner detta problem genom att ha en mycket mindre effekt på SID och genom att inkludera bikarbonat (i form av laktat, som omvandlas till bikarbonat i levern). Nettoeffekten är avsedd att vara något alkaliserande.

Hos patienter med underliggande tendens till acidos (t.ex. patienter med koldioxidretention sekundärt till andningssvikt eller ökade laktatnivåer efter kirurgi) kan kompensationsmekanismerna lätt överväldigas, vilket resulterar i allvarlig metabolisk acidos.

Risker är också förknippade med en alltför snabb korrigering av rubbade natriumnivåer. Vid användning av vätskor för att lindra hypernatraemi, särskilt av kronisk varaktighet (mer än två dagar), bör målet vara att sänka plasmanatriumnivåerna med högst 0,5 mmol/L per timme. Detta förhindrar utvecklingen av hjärnödem.

En alltför snabb korrigering leder till att hjärncellerna krymper som svar på den snabba ökningen av den extracellulära osmolaliteten, vilket resulterar i ett syndrom som kallas central pontin myelinolysis. För att undvika detta bör den absoluta förändringen av natriumnivåerna inte överstiga 20 mmol/L under de första 48 timmarna av behandlingen.

Hypertoniska saltlösningar får inte administreras till vätskeöverbelastade patienter eftersom de kan påskynda hjärtsvikt. Hyponatemi på grund av överskott av vätska bör behandlas med vätskebegränsning eller diuretika.

Hämodilution

Administrering av intravenösa vätskor i stora volymer kommer oundvikligen att leda till hemodilution. Efter framgångsrik återupplivning korrigeras den resulterande nedgången i hemoglobinnivåerna vanligen av sig själv inom några dagar när den extra vätskan rensas bort av njurarna. En blodtransfusion kan dock krävas beroende på patientens tillstånd och lokala transfusionskriterier.

Dilutional koagulopati är en annan effekt av administrering av stora volymer. Dessutom försämrar vissa kolloidinfusioner komponenter i koagulationskaskaden. Detta är förmodligen av mindre klinisk betydelse med kolloider av mindre molekylstorlek, men stärkelse med högre molekylvikt har förknippats med ökad blödning. Till exempel är dextranlösningar kända antitrombotiska medel och används numera främst för denna indikation.

Njurfunktionsnedsättning

Det har nyligen föreslagits att stärkelselösningar potentiellt kan orsaka njurfunktionsnedsättning. En möjlig förklaring är hyperonkotisk akut njursvikt. Om dessa produkter ges med otillräckligt vatten höjs det onkotiska trycket i plasma till den grad att det effektivt motsätter sig filtreringstrycket i njurarna, vilket försämrar den normala glomerulära filtrationen.

Aktuella belägg för detta tyder på att vissa typer av HES är förknippade med ökad morbiditet. Även om detta kanske inte kan överföras till alla stärkelseinfusioner bör man allvarligt överväga innan man behandlar patienter med stora mängder av någon HES.

Hypersensitivitet

En ytterligare risk som är förknippad med kolloider, särskilt stärkelse med hög molekylvikt och dextrans, är förekomsten av överkänslighet och anafylaktiska reaktioner.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Problem med lösningar: att drunkna i en otillräcklig kunskapsbas. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: Internationella riktlinjer för hantering av svår sepsis och septisk chock: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3.

5. Utredarna för SAFE-studien. En jämförelse mellan albumin och saltlösning vid vätskeåterupplivning på intensivvårdsavdelningen. New England Journal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Kolloidlösningar för vätskeåterupplivning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperativ vätskehantering och kliniska resultat hos vuxna. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. De cellulära, metaboliska och systemiska konsekvenserna av aggressiva vätskeåterupplivningsstrategier. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Klinisk granskning: Betydelsen av syra-basabnormaliteter på intensivvårdsavdelningen – effekten av vätskeadministrering. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss är apotekare för intensivvård, operationssalar och anestesi vid Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Mark Borthwick är konsultfarmaceut för intensivvård vid Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trust.

Christine Clark är frilansjournalist och tidigare medlem av en nutritionsgrupp vid Hope Hospital, Manchester