I den senaste artikeln ”Talking Women” för Medical Observer diskuterar Jean Hailes allmänläkare Dr Amanda Newman differentialdiagnosen när kvinnor får smärta i bröstet.

av Dr Amanda Newman
(MBBS, FRANZCR)
Allmänläkare

Den differentiella diagnosen bör övervägas när kvinnor har bröstsmärta. Mastalgi uppskattas drabba mer än 70 % av kvinnorna någon gång under sin livstid.

Det är det vanligaste bröstsymptomet som rapporteras i allmänläkarmottagningen och kan åtföljas av ömhet i brösten, knölar, tyngd eller förändringar i bröststorlek.

För en del kvinnor är smärtan tillräckligt allvarlig för att påverka livskvaliteten – särskilt sömnkvaliteten, samt sexuella, fysiska och sociala aktiviteter. Den tenderar att vara vanligare hos kvinnor mellan 30 och 50 år, men försvinner vanligtvis efter klimakteriet.

Utvärdering

Den inledande patientutvärderingen omfattar en detaljerad klinisk historia och en fysisk undersökning, där man kontrollerar båda brösten och axillae för att se om det finns knölar, flytningar från bröstvårtorna, förändringar i hudens textur eller temperatur, grumlingar eller utslag.

En kliniker bör fråga om var smärtan är lokaliserad, om den är involverad i axillan eller om den strålar ner i armen, om den är bilateral eller unilateral, diffus eller fokal, när den uppträder under menstruationscykeln, hur länge den har funnits och hur länge varje episod varar.

Notera patientens beskrivning av smärtan, till exempel stickande, skarp, stickande, pulserande, dragande eller stickande. Fråga efter smärtnivån, på en skala från 0-10. Många bröstkliniker ber sina patienter att föra en smärtdagbok i två månader, som sträcker sig över två menstruationsperioder, för att underlätta differentieringen mellan cyklisk och icke-cyklisk mastalgi.

Cardiff bröstsmärtskartan är den mest använda och använder en fyrkant för att indikera allvarlig smärta, en triangel för att indikera mild smärta och en cirkel för att indikera ingen smärta. Om ingen knöl eller liknande patologi upptäcks, be patienten föra en smärtdagbok men se till att hon bokas in för uppföljning om två månader.

Förhöra sig om mediciner som tas, eftersom vissa preventivmedel och hormonella mediciner kan orsaka mastalgi. Mastalgi är vanligtvis inte ett tecken på bröstcancer eller annan betydande bröstsjukdom. Patienterna kommer dock ofta med ångest eftersom de är rädda för malignitet, så de kan ha nytta av att bli lugnade under konsultationen. Om en knöl upptäcks är det nödvändigt med ett trippelprov för att utesluta cancer.

Detta diagnostiska tillvägagångssätt måste omfatta följande komponenter:

  • Medicinsk anamnes och familjehistoria samt klinisk bröstundersökning
  • Bildbehandling, mammografi och/eller ultraljud (+/- MRT)
  • Non-excisionell biopsi; en fin nålsaspirationscytologi (FNA) och/eller kärnbiopsi.

Differentiell diagnos

Mastalgi kan klassificeras som antingen cyklisk eller icke-cyklisk. Icke-cyklisk mastalgi uppvisar extra-mammary smärta. Kvinnans ålder, paritet, familjehistoria, menstruationscykelns stadium och reproduktionsstatus bidrar alla till den diagnostiska bilden. Ätiologin för detta tillstånd är inte väl känd, men det anses vara multifaktoriellt.

Lokaliserad smärta kan orsakas av en fokal sjukdom såsom en bröstcysta eller en infektion (mastit). Diffus bilateral smärta kan bero på fibrocystiska bröstförändringar eller, mer sällan, diffus bilateral mastit.

Cyklisk mastalgi

Den är vanligen värre under menstruationsperiodens lutealfas, på grund av vattenretention i bröstets stroma, som orsakas av ökande hormonnivåer.

Smärtan tenderar att vara bilateral, diffus och ofta värre i den övre, yttre kvadranten av bröstet. Den kan sträcka sig till axillan och ner i den mediala delen av armen.

Kvinnor kan klaga på en ökning av bröststorleken med en tung dragande smärta, klumpighet och ökad ömhet i bröstet. Detta är den vanligaste formen av mastalgi och tenderar att försvinna när menopausen är uppnådd.

Noncyklisk mastalgi

Oavsett menstruationscykeln kan denna smärta vara unilateral eller fokal. Etiologin kan vara skada, trauma, muskuloskeletala problem som costokondrit, problem med halskotan eller överansträngning av Coopers ligament, särskilt hos kvinnor med stora eller hängande bröst.

En rad mediciner kan orsaka icke-cyklisk mastalgi, inklusive orala preventivmedel, hormonella behandlingar, antidepressiva medel (SSRI) och vissa kardiaktiva läkemedel som digoxin (Lanoxin,Sig-maxin) och spironolakton (Aldactone, Spiractin).

Andra orsaker är bland annat fibrocystiska bröstförändringar, bröstcystor, mastit, bröstkirurgi och en dåligt passande eller icke-stödjande bh. Bröstcancer kan också vara en orsak men detta är sällsynt; vissa former av inflammatorisk bröstcancer orsakar smärta. Försträckning i den stora bröstmuskeln kan också efterlikna bröstsmärta.

Praktikpunkter

  • Mastalgi kan klassificeras som antingen cyklisk (relaterad till menstruationscykeln) eller icke-cyklisk och kan drabba upp till 70 % av kvinnorna under sin livstid
  • Lokaliserad smärta kan orsakas av en fokal störning, t.ex. en bröstcyste eller mastit. Diffus bilateral smärta kan orsakas av fibrocystiska bröstförändringar eller, mer sällan, diffus bilateral mastit
  • En rad olika mediciner kan orsaka icke-cyklisk mastalgi, inklusive orala preventivmedel, andra hormonella behandlingar, SSRI-preparat och vissa hjärtmediciner som digoxin och spironolakton

Behandlingstips

  • Med en stödjande behå, t.ex. en sportbehå, kan smärtan minskas, vilket är särskilt viktigt för kvinnor med stora bröst eller de som idrottar. Det är värt att notera att behåar förlorar sin elasticitet med tiden och kan behöva bytas ut regelbundet.
  • Paracetamol eller NSAID bör minska cyklisk smärta. Om smärtan är svår kan en kortvarig behandling med danizol eller tamoxifen övervägas, men biverkningarna av dessa läkemedel är ett bekymmer.
  • Supplement som vitamin B6, B1, E eller nattljusolja används av vissa kliniker, men det finns inga vetenskapliga belägg för detta. Högt koffeinintag har kopplats till mastalgi, men forskningen är inte entydig.

Ladda ner artikeln (PDF).

Access tidigare Medical Observer-artiklar.