Bakterieinfektioner

C. trachomatis

C. trachomatis är en obligatorisk intracellulär bakterie av vilken det finns flera serotyper. Det är den vanligaste bakteriella STI:n i Storbritannien, med de högsta frekvenserna hos patienter under 25 år. Dessutom visade resultaten från det nationella screeningprogrammet för klamydia en hög nivå av asymtomatisk infektion. Komplikationer hos kvinnor är bl.a. bäckeninflammation, ektopisk graviditet och infertilitet. Klamydia, liksom andra akuta bakteriella och virala könssjukdomar, är förknippat med en ökad risk för både överföring och förvärv av hiv.

Obehandlad cervikal klamydia under graviditet är förknippad med en ökad risk för prematur förlossning och för tidig membranruptur. Överföring från mor till barn sker vid vaginal förlossning och kan resultera i ophthalmia neonatorum och pneumonit hos spädbarnet och postpartum endometrit hos modern.

Nukleinsyraamplifieringstester är den diagnostiska metoden som är guldstandard och ger hög sensitivitet (90-95 %) och specificitet. Endocervikala eller vaginala svabbprover är de prov som väljs och har likvärdig känslighet.

Behandling av klamydia under graviditet Erytromycin är säkert för användning under graviditet men har en betydande biverkningsprofil och är mindre effektivt (<95 %) än azitromycin. WHO rekommenderar användning av azitromycin under graviditet. British National Formulary rekommenderar användning av azitromycin hos gravida kvinnor endast om inget alternativ finns tillgängligt, även om de data som finns tillgängliga stöder dess säkerhet. Vid jämförelse med erytromycin visade metaanalysen att amoxycillin har en liknande botningsfrekvens och en bättre biverkningsprofil. Penicillin har dock visat sig inducera klamydial latens in vitro. Tetracykliner är kontraindicerade under graviditet på grund av risken för ben- och tandavvikelser hos spädbarnet.

Rekommenderade regimer för klamydia under graviditet finns i ruta 1.

Kontaktspårning av sexualpartner måste fortsätta och patienterna bör rådas att undvika alla – även kondomskyddade – sexuella samlag under minst 7 dagar efter det att både patienten och deras sexualpartner(s) har avslutat behandlingen. Ett upprepat svabbprov för test av botemedel rekommenderas för alla gravida kvinnor 6 veckor efter behandlingen. Det är författarnas praxis att göra en ny provtagning under den tredje trimestern.

Gonorré

Gonorré orsakas av den gramnegativa diplocken N. gonorrhoeae. Det är den näst vanligaste bakteriella könssjukdomar i Storbritannien. Upp till 50 % av kvinnorna kan vara asymtomatiska och kan inte visa sig förrän komplikationer som t.ex. bäckeninflammation föreligger. Gonorré är förknippat med allvarliga följder som infertilitet, ektopisk graviditet, kronisk bäckensmärta och spridd gonokockinfektion.

Förtida förlossning, för tidig membranruptur, chorioamnionit och postpartuminfektion är vanligare hos gravida kvinnor med obehandlad gonorré. Gonorré överförs till det nyfödda barnet från mammans könsorgan under förlossningen och kan orsaka ophthalmia neonatorum och systemisk neonatal infektion.

Diagnosen ställs ofta med hjälp av nukleinsyraamplifieringstest. Dessa är mycket känsliga tester (>96 %). Endocervikala och vaginala svabbar har likvärdig känslighet. Falskt positiva resultat kan dock förekomma. Bekräftande odling för gonokocker är nödvändig för att möjliggöra testning av antimikrobiell känslighet, vilket är av största vikt med tanke på den ökande antibiotikaresistensen.

Behandling av gonorré under graviditet Det finns en växande oro för gonokockers resistens och minskande känslighet för många klasser av antibiotika. Patienter med gonorré har ofta samtidig infektion med klamydia. Intramuskulärt (im.) ceftriaxon plus kotrebehandling med azitromycin är nu den rekommenderade förstahandsbehandlingen. Azitromycin rekommenderas som sambehandling oberoende av resultaten av klamydiatestet för att förhindra uppkomsten av cefalosporinresistens. Det finns bevis som tyder på synergi mellan azitromycin och cefalosporiner. Dessutom kan gonorré i svalget utrotas mer effektivt med azitromycin som sambehandling.

Oral cefixim plus kotrebehandling med azitromycin är ett alternativ till im. ceftriaxon. År 2010 uppvisade 6,3 % av gonokockisolaten minskad känslighet för cefixim och 2009 0,3 % för ceftriaxon. Totalt 35,7 % av isolaten var resistenta mot ciprofloxacin 2010. Dessutom är kinoloner kontraindicerade under graviditet.

Rekommenderade regimer för gonorré under graviditet finns i ruta 2 .

Partnerinformation måste eftersträvas och patienterna rekommenderas att avstå från sexuellt umgänge tills de och deras partner har behandlats framgångsrikt. Ett test för att fastställa om de är botade rekommenderas 1 vecka efter behandlingen i alla fall med tanke på oron för ny uppkomst av resistens. Det är författarnas praxis att rekommendera upprepad screening i tredje trimestern.

Syfilis

Syfilis orsakas av spiroketen Treponema pallidum. Inkubationstiden för primär syfilis är 9-90 dagar. Det primära såret (chancret) uppstår vanligen på inokulationsstället, vilket vanligen är det genitala eller perianala området. Lesionen är klassiskt solitär och smärtfri men kan vara multipel och smärtsam. Det primära chancret försvinner spontant efter några veckor och kan gå obemärkt förbi. Sekundär syfilis utvecklas 4-8 veckor senare. Den har många olika presentationer och kan efterlikna många andra sjukdomar och kan lätt feldiagnostiseras som körtelfeber eller en annan liknande virussjukdom. Kliniska kännetecken för sekundär syfilis är utslag, lymfadenopati, munsår, feber och illamående. Symtomen och tecknen försvinner utan behandling. Långsiktiga komplikationer av obehandlad syfilis är neurologisk sjukdom, kardiovaskulär sjukdom och gummata (granulomatösa hudförändringar).

Det har observerats en markant ökning av antalet fall av tidig syfilis sedan slutet av 1990-talet. Det fanns totalt 2318 fall av tidig infektiös syfilis som diagnostiserades i England 2010, om än främst hos män som har sex med män. Syfilis före födseln kan dock få förödande konsekvenser och leda till för tidig förlossning, polyhydramnios, hydrops, fosterdöd och medfödd syfilis. Syfilis kan överföras till barnet via den transplacentära vägen i alla skeden av graviditeten.

Med tanke på de potentiellt djupa negativa effekterna av syfilis under graviditeten rekommenderas att alla gravida kvinnor i Förenade kungariket undersöks för syfilis vid det första förlossningsbesöket. Upprepad serologisk testning kan vara indicerad hos kvinnor med hög risk för syfilis, till exempel kvinnor med sexualpartner från högriskgrupper eller kommersiella sexarbetare.

Diagnostik och stadieindelning av sjukdomen baseras på anamnes, klinisk undersökning och serologi. Serologi innefattar treponemalspecifika tester och icke-tonponemala tester. Treponemalspecifika tester omfattar treponemal enzymimmunoassay för att påvisa IgG och IgM och T. pallidum partikelagglutination. Dessa tester är specifika för T. pallidum och rapporteras som positiva eller negativa.

De icke-tontonemala testerna omfattar Venereal Disease Research Laboratory-testet och snabbplasmareagin. Titrar från icke-ponemala tester korrelerar vanligen med sjukdomsaktivitet. Falskt positiva resultat kan förekomma under många förhållanden, inklusive graviditet.

Behandling av syfilis under graviditet Den kliniska hanteringen av syfilis bör ledas av en genitourinärmedicinsk kliniker. Alla patienter som diagnostiserats med syfilis bör få sitt hiv-test upprepat. Behandling av syfilis under graviditet bör ske med parenteralt penicillin som är lämpligt för syfilisstadiet. Gravida kvinnor med syfilis i tidigt stadium och högre testresultat från Venereal Disease Research Laboratory har en högre risk att få ett barn med medfödd syfilis efter adekvat behandling av moderns syfilis. Behandling under den sista trimestern är också förknippad med ökad sannolikhet för medfödd infektion. Parenteralt penicillin är det läkemedel som väljs eftersom det finns högre misslyckandefrekvens med icke-penicillinalternativ. Icke-penicillinalternativ inkluderar ceftriaxon, erytromycin och azitromycin. Penicillindesensibilisering bör övervägas hos de patienter som rapporterar penicillinallergi.

Jarisch-Herxheimer-reaktionen kan förekomma precis som för icke-gravida kvinnor. Detta kan orsaka uteruskontraktioner och minskad hjärtfrekvens hos fostret, som spontant försvinner inom 24 h. Steroider är inte effektiva för att minska dessa effekter och initieras vanligen endast 24 h före antibiotikabehandling för kardiovaskulär syfilis, neurosyfilis eller oftalmologisk involvering för att förhindra komplikationer som uppstår på grund av akut lokal inflammation.

Rekommenderade regimer för syfilis under graviditet återfinns i ruta 3.

Partneranmälan är väsentlig. Hanteringen bör innefatta nära samarbete mellan genitourinärmedicin, obstetrik och pediatrik. Både mamman och barnet kräver noggrann övervakning och uppföljning.