Protokoll för hantering av delirium

Protokoll och evidensbaserade strategier för förebyggande och behandling av delirium kommer utan tvekan att utvecklas i takt med att fler bevis blir tillgängliga från pågående randomiserade kliniska studier av både icke-farmakologiska och farmakologiska strategier. Vår grupp har medvetet avvaktat med att publicera en algoritm för behandling av delirium eftersom det skulle kräva införlivande av ”expertutlåtanden” och därmed aspekter som ännu inte har testats eller bevisats på ett adekvat sätt. Förfrågningar om ett sådant tillvägagångssätt fortsätter dock att översvämmas av våra erfarenheter vid nationella och internationella forum och de många e-postmeddelanden som vi får från besökare på vår webbplats. Därför har vi utarbetat följande protokoll för hantering av sedering och delirium, som i princip och kortfattat sammanfattar vårt tillvägagångssätt för närvarande. Vi vill betona att detta tillvägagångssätt, som till stor del bygger på SCCM:s nuvarande riktlinjer för klinisk praxis, (VUMC Sedation Protocol) är ett tillvägagångssätt som måste uppdateras regelbundet med nya data och även anpassas på varje medicinskt centrum i enlighet med tankeledare vid det centret. Detta är inte ett protokoll som passar alla på samma gång. Vi hoppas att detta utkast till protokoll hjälper dig att utforma ditt eget integrerade tillvägagångssätt för övervakning av CNS, målinriktning av sedering och hantering av delirium hos kritiskt sjuka intensivvårdspatienter.

Nonfarmakologisk

Primärprevention är att föredra; en viss grad av delirium är dock oundviklig på intensivvårdsavdelningen. Även om det inte finns några uppgifter om primärpreventiva (icke-farmakologiska) försök på intensivvårdsavdelningar, är uppgifterna i andra miljöer än intensivvårdsavdelningar inriktade på att minimera riskfaktorer. Strategierna omfattar följande interventioner:

  • Upprepad omorientering av patienterna
  • Förberedelser av kognitivt stimulerande aktiviteter för patienterna flera gånger om dagen
  • Ett icke-farmakologiskt sömnprotokoll
  • Främre mobiliseringsaktiviteter
  • Tidigt avlägsnande av katetrar och fysiska fasthållningsanordningar
  • Användning av ögonglasögon och förstoringslinser, hörselhjälpmedel och avlägsning av öronvax
  • Förtida korrigering av uttorkning
  • Användning av ett schemalagt smärtbehandlingsprotokoll
  • Minimering av onödigt buller/stimuli

Strategier för att förebygga och hantera delirium på intensivvårdsavdelningen är viktiga områden för framtida undersökningar.

Farmakologiskt

Det första steget i den farmakologiska hanteringen av delirium är att bedöma patientens nuvarande medicinering för att hitta eventuella skadliga ämnen som kan orsaka eller förvärra deliriet. Olämplig användning av lugnande eller smärtstillande medel kan förvärra deliriumsymtomen. Delirösa patienter kan bli mer förvirrade och förvirrade när de behandlas med lugnande medel, vilket leder till en paradoxal ökning av agitationen när de lugnande effekterna avtar. Bensodiazepiner och narkotika som ofta används på intensivvårdsavdelningen för att behandla ”förvirring” (delirium) försämrar faktiskt kognitionen och förvärrar problemet. En grundlig genomgång av patientens mediciner hjälper till att identifiera eventuella sedativa, analgetika och/eller antikolinerga läkemedel som kan tas bort eller minskas i dos.

De nuvarande riktlinjerna för smärta, agitation, delirium, immobilitet och sömnstörningar (PADIS) rekommenderar att man avråder från att använda haloperidol eller ett atypiskt antipsykotiskt läkemedel för att behandla delirium. En multicenter, randomiserad, placebokontrollerad studie på 566 patienter visade att haloperidol och ziprasidon jämfört med placebo inte minskar delirium, tid i respirator, vistelsetid på intensivvårdsavdelning eller sjukhus eller dödsfall. Arytmier ,Parkinsonism (extrapyramidala symtom), neuroleptiskt malignt syndrom, avbrytande av studieläkemedel och andra säkerhetsproblem var extremt låga i alla tre grupperna. Antipsykotika förblir gångbara för kortsiktig kontroll av agitation (t.ex. alkohol- eller läkemedelsavvänjning) eller allvarlig ångest med behov av att undvika respiratorisk suppression (t.ex. hjärtsvikt, KOL eller astma).