FALLET

Mamman till en 13-årig flicka tog med sin dotter till vår familjemedicinska klinik för uppföljning efter att ha besökts på akutmottagningen (ED) tre dagar tidigare. Flickan hade kommit till akutmottagningen med en dag av smärta i ryggen, bröstet och vaginalen. Hon diagnostiserades med en urinvägsinfektion och behandlades empiriskt med fenazopyridin och cephalexin i avvaktan på en urinodling.

Under uppföljningsbesöket klagade patienten över förvärrad vaginal smärta och ökat vaginalt flytningar, men rapporterade att hennes rygg- och bröstsmärta hade försvunnit. Hon sade också att hon en vecka tidigare hade haft feber som nått 104° F och ont i halsen. Hon nekade till urinfrekvens/urgency, sexuell aktivitet eller sexuella övergrepp. Resultatet av den urinodling som utfördes på akutmottagningen var <10 000 col/mL (normal urogenitalflora).

En genitourinär (GU)-undersökning avslöjade erythematösa fläckar med små mängder skorpor vid de inre blygdläpparna bilateralt. Läpparna var också svullna och diffust känsliga vid palpation. Patienten hade vitt/grått flytningar, men inga blåsor eller papler. Läkaren kunde inte placera ett spekulum på grund av smärta.

Den differentialdiagnos som ställdes vid den tidpunkten omfattade candidal vaginit och cellulit. Eftersom patientens hud var icke-erytematös och hon hade vaginala flytningar behandlades hon för förmodad svår candidal vaginit med flukonazol och clotrimazol 1 % kräm. (Antibiotikan stoppades eftersom patienten rapporterade försämrade symtom efter att den ordinerats på akutmottagningen). Patienten uppmanades att återvända till akutmottagningen om hon fick tecken och symtom som förvärrad vaginal smärta eller flytningar, feber eller frossa. En upprepad urinodling utfördes och resultaten var normala.

Vårare symtom. Sex dagar senare återvände patienten till akutmottagningen med urinvägran och ihållande dysuri; hon lades in för smärtkontroll. Hon klagade också över förvärrad labial svullnad och ökat vaginalt flytningar trots att hon följde flukonazol- och klotrimazolkrämregimen, som avbröts vid intagningen på akutmottagningen. Hon fortsatte att förneka att hon var sexuellt aktiv eller utnyttjad.

En GU-undersökning visade ett 1 cm ytligt sår på höger labium och en riklig mängd illaluktande vitt flytningar. En obstetriker och en behandlande läkare undersökte patienten. Deras differentialdiagnos omfattade herpes simplex-virus (HSV), Epstein-Barr-virus (EBV), gonorré/chlamydia och trauma. Patienten fick aktuellt lidokain för smärtkontroll och fick acyklovir mot förmodat HSV i väntan på resultaten av HSV-testet. Ett ultraljud av bäckenet och laboratorieundersökningar beställdes också vid denna tidpunkt.

DAGNOSEN

Ett ultraljud av bäckenet visade att livmodern var av normal storlek och att det inte fanns någon grov massa eller betydande bäckenvätska. Patientens högra äggstock mätte 2,8 × 1,6 cm; den vänstra äggstocken sågs inte.

Patientens laboratorieundersökningar omfattade en okej omfattande metabolisk panel. Ett fullständigt blodstatus var inom normala gränser, med undantag för patientens monocytnivå som låg på 12,9 % (referensintervall: 0 %-12 %). Patienten hade ett negativt urinprov för humant choriongonadotropin och var negativ för HSV, klamydia, gonorré och trikomoniasis. Ett snabbt plasma reagintest och tester av antikroppar mot humant immunbristvirus (1+2) var icke-reaktiva. Ett vått preparat var negativt. Ett mononukleärt pricktest (monospot) var dock positivt.

Resultaten från monospot-testet dröjde flera dagar innan de kom tillbaka. När resultaten kom hade patienten överförts till ett lokalt barnsjukhus för bedömning på deras barnurologiavdelning, eftersom hon upplevde urinvägran och behövde kateterisering. Diagnosen infektiös mononukleos med genitalt sår ställdes. EBV-odlingar erhölls aldrig, men verkade vara den troliga orsaken till patientens infektiösa mononukleos med tanke på hennes kliniska symtom och laboratorieresultat.

DISKUSSION

Omkring 95 % av alla vuxna i världen är infekterade med EBV.1 Även om infektionen ofta är symtomfri utvecklar vissa patienter infektiös mononukleos.1 EBV är den vanligaste orsaken till infektiös mononukleos, och drabbar främst tonåringar och unga vuxna (framför allt collegestudenter). Minst 25 % av tonåringar och unga vuxna som infekteras med EBV kommer att utveckla infektiös mononukleos.2

Typiska symtom på infektiös mononukleos är extrem trötthet, feber, halsont samt huvud- och kroppssmärtor.2 I det här fallet hade patienten feber och halsont en vecka innan hon presenterades på vår klinik, men hon klagade aldrig över trötthet.

Sambandet mellan mononukleos och genitala sår är inte välkänt,3,4 och den exakta metoden genom vilken EBV orsakar genitala sår är oklar.5 I en genomgång konstaterades att endast 13 fall av genitala sår hos kvinnor som kan tillskrivas EBV-infektion hade rapporterats.5 När ulceration förekommer har majoriteten av fallen gällt unga kvinnor som endast haft milda symtom på mononukleos.3,6 EBV har visat sig förekomma i livmoderhalsen, vilket tyder på direkt inokulering.3,6