En hög virusbelastning strax efter hiv-infektion och allvarliga symtom orsakade av primär hiv-infektion är förknippade med en ökad risk för död, enligt en studie som utfördes bland kvinnliga sexarbetare i Kenya och som publicerades i den första maj-utgåvan av Clinical Infectious Diseases. Identifieringen av dessa faktorer skulle kunna särskilja, tror forskarna, vilka individer som skulle gynnas av att i tid inleda antiretroviral behandling.

Trots att två tredjedelar av alla hiv-smittade lever i södra Afrika har mycket få studier som tittar på hiv-infektionens naturalhistoria utförts i denna region av världen. Därför upprättade kenyanska och amerikanska forskare 1993 en prospektiv kohort med kvinnliga sexarbetare i Mombasa, Kenya. Deras syfte var att samla in data om hivförvärv, biologiska och kliniska händelser under hivserokonversionen.

HIV-negativa sexarbetare, varav de flesta arbetade som barflickor, rekryterades till studien och ombads delta i månatliga uppföljningsbesök där de lämnade blodprover och ombads beskriva eventuella symtom som tydde på en primär hivinfektion.

Glossar

serokonversion

Övergångsperioden från infektion med hiv till påvisbar förekomst av hiv-antikroppar i blodet. När serokonversion inträffar (vanligtvis inom några veckor efter infektionen) ändras resultatet av ett hiv-antikroppstest från hiv-negativt till hiv-positivt. Serokonversion kan åtföljas av influensaliknande symtom. definieras vanligen som de första sex månaderna av infektionen.

utslag

Ett utslag är ett område med irriterad eller svullen hud som påverkar dess färg, utseende eller struktur. Det kan vara lokaliserat till en del av kroppen eller påverka hela huden. Utslag orsakas vanligen av inflammation i huden, som kan ha många orsaker, bland annat en allergisk reaktion på ett läkemedel.

diarré

Abnormala tarmrörelser, som kännetecknas av lös, vattnig eller frekvent avföring, tre eller flera gånger om dagen.

multivariat analys

En utvidgning av multivariabel analys som används för att modellera två eller flera utfall samtidigt.

Mellan 1993 och 2004 rekryterades totalt 1579 kvinnor till studien. Av dessa blev 218 smittade med hiv och var berättigade till utredarnas nuvarande analys. Symtom som överensstämde med primär hiv-infektion nämndes av 175 (76 %) kvinnor, de vanligaste var feber (61 %) och huvudvärk (49 %), med diarré (17 %) och utslag (8 %) bland de andra symtom som rapporterades.

En virusbelastning erhölls från 168 (77 %) kvinnor mellan fyra och 24 månader efter serokonversionen, medianvärdet för virusbelastningen var 50 000 kopior/ml. CD4-cellantal fanns endast tillgängligt för 84 (34 %) kvinnor, medianvärdet var 498 celler/mm3.

Medianvärdet för uppföljningstiden var 4,6 år. Totalt 40 kvinnor dog, dödligheten under de första fem åren av uppföljningen var två dödsfall per 100 patientår och ökade till tio dödsfall per 100 patientår mellan år fem och nio. Den kumulativa överlevnaden efter nio år var 51 %. Utredarna konstaterar att detta ligger i den ”nedre delen” av den överlevnad som man sett bland hiv-positiva personer i industrialiserade länder under tiden innan effektiv anti-HIV-behandling blev tillgänglig.

Viral belastning mellan månad fyra och 24 var starkt förknippad med dödlighet, där varje ökning av viral belastning med 1 log10 kopior/ml resulterade i en tvådubbel ökning av riskförhållandet för dödsfall (HR = 2,21, p = 0,001). Kvinnor med en initial virusbelastning på över 50 000 kopior/ml hade en medianöverlevnad på sju år, jämfört med nästan nio års överlevnad hos kvinnor vars virusbelastning initialt var mellan 10 000 – 49 999 kopior/ml. Forskarna noterar att det bara fanns tre dödsfall bland de 45 kvinnor vars första virusbelastning var under 1 000 kopior/ml och att 85 % fortfarande levde efter tio års uppföljning.

Kvinnor med ett högre antal CD4-celler under perioden efter serokonversionen hade bättre överlevnad, men detta nådde inte upp till statistisk signifikans (p = 0,09).

Varje symtom på akut hiv-infektion var förknippat med en 14-procentig ökning av risken för död. Medianöverlevnaden var knappt åtta år bland kvinnor som hade fem eller fler symtom på primärinfektion jämfört med 8,6 år bland kvinnor med två – fyra symtom. Bland kvinnor som endast hade ett symtom eller inga symtom som tydde på primär hiv-infektion var överlevnaden efter tio år 70 %.

Undersökarna tittade sedan på om några särskilda symtom var förknippade med en ökad risk för dödsfall och noterade att patienter som drabbades av diarré som en del av sjukdomen vid hiv-serokonvertering hade en statistiskt sett större risk att dö (p = 0.05) och att det fanns en icke-signifikant trend att utslag var förknippat med en ökad dödsrisk (p = 0,1).

I multivariat analys förblev en högre initial virusbelastning (p = 0,001) och ett större antal symtom på primärinfektion (p = 0,05) båda signifikant förknippade med en ökad dödsrisk.

Den regelbundna övervakning som kvinnorna i den här studien fick lyfts fram som en metodologisk styrka av utredarna, även om de erkänner svagheter, inte minst att studiepopulationen var sexarbetare och att det kanske inte är möjligt att extrapolera dessa resultat till andra populationer av afrikanska kvinnor.

”Våra resultat tyder på att biologiska markörer kan identifiera individer tidigt i förloppet av hiv-infektion som löper risk för snabbare sjukdomsprogression”, avslutar utredarna och tillägger: ”Detta kan möjliggöra en mer målinriktad klinisk övervakning och att behandling sätts in i rätt tid, särskilt när antiretroviral terapi blir alltmer tillgänglig i Afrika.”