Myofasciellt enkelt gjort

Ordet myofasciellt betyder muskelvävnad (myo) och bindväven i och runt omkring den (fascia). Myofascial smärta beror ofta på muskelskador eller upprepad belastning. När musklerna är stressade eller skadade bildar de ofta triggerpunkter, som sammandragna knutar, som orsakar smärta och stramhet.

”Pertaining to a muscle and its sheath of connective tissue, or fascia”.

Mosby’s Medical Dictionary, 8:e upplagan. © 2009, Elsevier.

illustration av C.M. Shifflett och Barbara D. Cummings

Myofasciella triggerpunkter är en extremt vanlig orsak till smärta. Triggerpunkter är smärtsamma när man trycker på dem, orsakar en förkortning av muskelfibrerna och har en speciell egenskap som kallas refererad smärta. Refererad smärta innebär att en triggerpunkt i en muskel kan skapa smärta i ett annat område.

Till exempel när muskeln längst upp på axeln (trapezius) har en triggerpunkt kommer den att referera smärta upp på sidan av nacken och huvudet och orsaka huvudvärk. Aktiva myofasciala triggerpunkter i musklerna i axeln, nacken och ansiktet är en vanlig källa till huvudvärk. I många fall har huvudvärken drag av så kallad spänningshuvudvärk, men det finns en ökande acceptans för att myofasciella triggerpunkter kan initiera klassisk migränhuvudvärk eller vara en del av ett blandat spännings-/migränhuvudvärkskomplex.

triggerpunkter

Musklerna utgör i genomsnitt mellan 36-42 % av kroppsvikten. De utgör en stor andel av vår totala vikt och har en motsvarande inverkan på vår hälsa. När allt är i funktion gör musklerna det möjligt för oss att utföra normala aktiviteter med lätthet. När våra muskler hyser triggerpunkter upplever vi smärta, stelhet och spänningar, fysisk begränsning och förlust av normal funktion.

Faktorer som vanligen nämns som predisponerande för bildning av triggerpunkter är bland annat: konditionsnedsättning, dålig hållning, upprepad mekanisk belastning, mekanisk obalans (t.ex.

En diagnos av myofasciellt smärtsyndrom eller kronisk myofasciell smärta innebär att den primära källan till dina symtom kommer från dessa myofasciella triggerpunkter. Ofta förekommer triggerpunkter sekundärt till andra smärtkällor, t.ex. artrit eller utskjutande diskar. Triggerpunkterna kan faktiskt orsaka de smärtsamma symtom som tillskrivs dessa tillstånd. Därför kallas de ofta för ”de stora imitatörerna”.

Diagnoser inkluderar:

  • Ryggsmärta
  • Huvudvärk
  • Halssmärta
  • Smärta i rotatorcuffen (axeln)
  • Skadaversmärta (TMJD)
  • Tennisarmbåge
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Smärta i hand och arm
  • Repetitiva belastningsskador
  • Smärta i bäckenet
  • Smärta i höften
  • ”Ischias” smärta (smärta i skinkor och ben)
  • Smärta i ben och knän
  • Smärta i plantar fascitis (fot)
  • Steninit/tendinopati
  • Bursit
  • Artrit
  • Smärta i diskus (utbuktning/ruptur/herniation) och radikulopati
  • Frostad axel
  • Fibromyalgi
  • och MYCKET mer

Muskler har varit en under-behandlad orsak till smärta. Faktum är att med ett specialiserat medicinskt område för nästan varje område i kroppen (hjärta, ögon, lungor, tarmar, njurar etc.) finns det märkligt nog ingen muskelspecialitet inom medicinen. Myofascial smärta från triggerpunkter förbises ofta som en möjlig smärtkälla av dem som söker lindring.

”Muskeln är ett föräldralöst organ. Ingen medicinsk specialitet gör anspråk på den. Följaktligen ägnar sig ingen medicinsk specialitet åt att främja finansierad forskning om de muskulära orsakerna till smärta, och läkarstudenter och sjukgymnaster får sällan adekvat grundutbildning i hur man känner igen och behandlar myofasciella triggerpunkter.”

– David G.Simons, MD pionjär inom myofascial smärta och triggerpunkter och flyg- och rymdläkare

Tyvärr har diagnoser och behandling av myofascial smärta, även om tillståndet är vanligt, ännu inte ingått i de flesta medicinska utbildningar. Majoriteten av de patienter som söker smärtlindring behandlas fortfarande med det traditionella tillvägagångssättet med antiinflammatoriska läkemedel, muskelavslappnande medel, antidepressiva läkemedel och/eller förstärkningsprogram. Dessa är ineffektiva, om inte skadliga, eftersom triggerpunkterna inte reagerar på dem och kan förvärras av ytterligare påfrestningar (styrkeövningar). För närvarande finns det inga bevis för att någon form av läkemedelsbehandling eliminerar myofasciala triggerpunkter. NSAID och andra analgetika ger vanligtvis en måttlig men mycket tillfällig symtomlindring.

Det är uppmuntrande att myofasciala triggerpunkter blir allt vanligare att beakta när läkare diagnostiserar sina patienter. Vissa primärvårdsläkare ger regelbundet injektioner av triggerpunkter. Vissa känner igen förekomsten av triggerpunkter och hänvisar till myofasciala triggerpunktsterapeuter. De som gör det får

en ökad framgång och tacksamma patienter.

Forskning om triggerpunkter

Patienter som utvärderades vid ett smärtbehandlingscenter visade sig i 95 % av fallen ha en myofasciell komponent i sin smärta (Gerwin RD. En studie av 96 personer som undersöktes för både fibromyalgi och myofascial smärta. J Musculoskeletal Pain 1995; 3 (suppl. 1):121-5.). Det finns en ökande medvetenhet om att aktiva myofasciala triggerpunkter ofta spelar en roll för symptomen hos patienter med spänningshuvudvärk (Fernandez-de-Las-Penas C, onso-Blanco C, Cuadrado ML, Gerwin RD, Pareja JA. Myofasciala triggerpunkter och deras förhållande till kliniska huvudvärksparametrar vid kronisk huvudvärk av spänningstyp. Headache 2006; 46(8):1264-72.), ryggsmärta, nacksmärta (Fernandez-de-Las-Penas C, onso-Blanco C, Miangolarra JC. Myofasciala triggerpunkter hos personer med mekanisk nacksmärta: En blindad, kontrollerad studie. Man Ther 2006; ), temporomandibulär smärta, smärta i underarm och hand, postural smärta (Treaster D, Marras WS, Burr D, Sheedy JE, Hart D. Myofascial trigger point development from visual and postural stressors during computer work. J Electromyogr Kinesiol 2005;), bäcken-/urogenitala smärtsyndrom.

Hur triggerpunkter bildas

Den skada på muskler och bindväv som resulterar i triggerpunkter kan uppstå på flera olika sätt. Det kan ske som ett resultat av:

  • Repetitiva överbelastningsskador (användning av samma kroppsdelar på samma sätt hundratals gånger dagligen) från aktiviteter som att skriva/musa, handhållen elektronik, trädgårdsarbete, hemförbättringsprojekt, arbetsmiljöer osv.
  • Hållen belastning som vid tunga lyft, bärande av bebisar, portföljer, lådor, bärande av kroppsskydd eller lyftande av sängliggande patienter.
  • Habituellt dålig hållning på grund av vår stillasittande livsstil, konditionsnedsättning och dåligt utformade möbler
  • Muskelsprickning och spänningar på grund av mental/emotionell stress.
  • Direkt skada som t.ex. ett slag, en överansträngning, ett brott, en vridning eller en reva. Tänk bilolyckor, idrottsskador, fall i trappor och liknande.
  • Overraskande nog kan triggerpunkter till och med utvecklas på grund av inaktivitet, t.ex. långvarigt sängläge eller stillasittande.

”Många forskare är eniga om att ett akut trauma eller ett upprepat mikrotrauma kan leda till att en triggerpunkt utvecklas. Brist på motion, långvarig dålig hållning, vitaminbrist, sömnstörningar och ledproblem kan alla predisponera för utveckling av mikrotrauma.”
– David J. Alvarez, D.O., och Pamela G. Rockwell, D.O. för American Family Physician

Aktiva triggerpunkter orsakar smärta

När de bildas har triggerpunkter två faser, aktiva och latenta. Den aktiva, smärtsamma fasen av triggerpunkten är den som ger upphov till de obevekliga, försvagande smärtsymptomen och som motiverar människor att söka lindring. Den aktiva triggerpunkten gör ont när man trycker på den med ett finger och orsakar smärta runt den och i andra områden. Den gör att muskeln där den är belägen är svag och på grund av de spända banden har begränsad flexibilitet. Det aktiva triggerpunktsreferenssymptomet kan kännas som en matt värk, djup, tryckande smärta, brännande eller en känsla av domningar och trötthet. Det kan också orsaka svettning, tårar i ögonen, gåshud och yrsel. De drabbade täta, förkortade musklerna, laddade med spända band, kan till och med komprimera och fånga in nerver, vilket leder till en annan sekundär uppsättning symtom. Om man inte tar itu med problemet eller behandlar det på ett ineffektivt sätt kan andra muskler runt den dysfunktionella muskeln så småningom bli tvungna att ”ta över”, bli stressade och utveckla sekundära triggerpunkter. Det är inte ovanligt att kroniska smärtpatienter har flera överlappande refererade smärtmönster, vilket gör diagnos och behandling mer komplicerad. Det är lätt att förstå varför denna utbredda smärta ofta misstas för fibromyalgi – en besläktad men separat diagnos.

Latenta triggerpunkter spelar också roll

Triggerpunkter kan också ligga tyst i musklerna, ibland i flera år. Den här typen av triggerpunkter kallas latenta. Latenta triggerpunkter är mycket vanliga. Om du inte trycker på triggerpunkten och känner ömheten vet du förmodligen inte att de finns där. De flesta människor har åtminstone ett par stycken. Latenta triggerpunkter kan finnas kvar i flera år efter det att man verkar ha återhämtat sig från en skada. Latenta triggerpunkter orsakar:

  • Begränsad rörelse
  • Förvrängda muskelrörelsemönster
  • Stivhet och svaghet i den drabbade muskeln

De orsakar i allmänhet inte smärta om de inte komprimeras. Många saker kan leda till att en triggerpunkt blir aktiv. En gammal skada som med jämna mellanrum dyker upp igen (det där ”knepiga knäet” eller ländryggen som ”går ut”) kan med stor sannolikhet bero på att latenta triggerpunkter ”vaknar upp” och blir aktiva när de förvärras av överbelastning av musklerna, ett kallt drag, trötthet, infektion, sjukdom eller stress.

Hur många triggerpunkter kan jag ha?

Då en triggerpunkt är ett onormalt biokemiskt och mekaniskt område i sammandragna muskelvävnader kan antalet och den exakta placeringen hos varje person variera. All muskelvävnad är potentiellt benägen att utveckla triggerpunkter. Ibland har människor en triggerpunkt men oftare har de många. Långvarig överföring av smärta och svaghet från en triggerpunkt till ett annat område i kroppen leder i allmänhet till att andra triggerpunkter utvecklas i det området. Dessa kan i sin tur, om de lämnas obehandlade, aktivera och också överföra smärta, vilket skapar flera smärtmönster. Ju fler områden som har smärta och ju längre du har haft smärta, desto fler triggerpunkter har du sannolikt. Det är sällsynt att en person med smärta bara har en eller två muskler med triggerpunkter.

Fastställa om triggerpunkter finns

En skicklig behandlare som har tränats i att känna igen symtomen på myofasciell smärta och palpera musklerna för att hitta myofasciella triggerpunkter kan bedöma om myofasciella triggerpunkter finns. Det finns inga allmänt tillgängliga laboratorietester eller bildundersökningar som kan bekräfta diagnosen för närvarande. Myofasciala triggerpunkter kan ses på speciella MRT-undersökningar och speciella ultraljud, men dessa används för närvarande endast inom forskningen.

”Myofasciala smärtsyndrom är muskelsmärtsyndrom som klassificeras som muskuloskeletala sjukdomar. De har en definierad patofysiologi som leder till utveckling av det karakteristiska spända eller hårda bandet i muskeln som är ömt och som hänvisar smärta till avlägsna platser. MPS kan vara regionala eller generaliserade. Om en MPS blir kronisk tenderar den att generaliseras, men den blir inte fibromyalgi. Det kan klassificeras både som en primär sjukdom utan annan medicinsk sjukdom eller som ett sekundärt smärtsyndrom som uppstår till följd av en annan process. MPS kan kvarstå långt efter att den initierande händelsen eller tillståndet har passerat, men det är ändå en muskelsjukdom som kan behandlas på ett tillfredsställande sätt.” Robert D. Gerwin, MD

Behandling av myofascial smärta med triggerpunktsterapi

Behandlingen av varje triggerpunkt är relativt enkel. Att behandla hela det myofasciala smärtsyndromet så att smärtan helt försvinner är en mer komplicerad process.

”Du kan inte stärka en muskel som har en triggerpunkt, eftersom muskeln redan är fysiologiskt sammandragen. Alltför många sjukgymnaster ser en försvagad muskel och försöker genast stärka den utan att testa om det finns triggerpunkter. Försök att stärka en muskel med triggerpunkter leder bara till att triggerpunkterna förvärras…”

– Devin Starlanyl, MD författare till Fibromyalgia and Chronic Myofascial Pain Syndrome: A Survivor’s Manual

Då en triggerpunkt är muskelns kontraktionsmekanism som är låst i ett förkortat läge, innebär behandlingen av triggerpunkten att man låser upp denna kontraktionsmekanism (sarkomer). Detta kan uppnås på flera olika sätt. Trigger Point Pressure Release (David Simons, MD och Janet Travell, MD) innebär att man med ett finger eller annat instrument trycker på triggerpunkten och ökar trycket när triggerpunkten ”släpper” och mjuknar. Det finns ett antal varianter av denna teknik och en skicklig behandlare kommer att välja vilken som är rätt för varje patient och varje behandlad muskel.

Andra tekniker som ofta används är Spray and Stretch som är en teknik där man använder en spray med ång-kylmedel (mycket kallt eftersom det avdunstar så fort det kommer i kontakt med huden) för att distrahera muskeln så att den tillåter en mer fullständig sträckning och på så sätt hjälper till att frigöra triggerpunkten.

När triggerpunkterna har frigjorts behöver muskeln röra sig i hela sitt fulla omfång. Enkla limningsrörelser som patienten gör hemma är viktiga för omskolningen av muskeln.

Vad man kan förvänta sig av behandlingen

Många patienter upplever smärtlindring under den första behandlingen. För andra behövs flera behandlingar innan smärtan börjar minska. Det är vanligt att patienterna upplever en viss ömhet under en till två dagar efter behandlingen. Detta försvinner vanligtvis efter de första behandlingarna. Du kan uppleva trötthet när den kroniskt hållna muskulaturen tillåts slappna av och återgå till en normal tonus, men vissa patienter upplever dock en ökning av energin. När muskulaturens arbetsbelastning skiftar och återgår till onormal balans kan smärtmönster förändras. Detta är ett tillfälligt och normalt stadium av återhämtning från kronisk smärta. Det är inte ovanligt att människor upplever lindring av symtom som de inte sökte behandling för, t.ex. kronisk smärta i hand och underarm som försvinner efter att ha behandlats för en stel nacke. Att återgå till normala aktiviteter utan smärta påskyndas oftast genom att följa det egenvårdsprogram som din terapeut ger dig. Det är av största vikt att minimera stress, att packa upp dina aktiviteter och att undvika överansträngning (samt att fokusera på vad du kan göra i stället för på dina begränsningar). God kommunikation, tålamod och en positiv attityd är viktigt.

Din förbättringstakt beror på många förhållanden:

  • Skadetyp och hur lång tid det har gått sedan skadan inträffade.
  • Allmän fysisk hälsa och konditionsnivå
  • Perpetuerande faktorer (många kan elimineras, andra inte)
  • Underliggande skelettmissbildningar
  • Näring (vitamin- och mineralbrist, dålig kost osv.)
  • Sömnkvalitet
  • Depression eller ångest
  • Patientens följsamhet till egenvård och eliminering eller minskning av perpetuerande faktorer.
  • Andra medicinska tillstånd (t.ex. allergier, diabetes, sköldkörteldysfunktion osv.)

Samtidigt med praktisk behandling för att frigöra myofasciala triggerpunkter bör din terapeut:

  • Föra en fullständig medicinsk och smärthistoria
  • Utvärdera din smärtkarta för att hitta hänvisade smärtmönster
  • Utvärdera ergonomin på din arbetsplats och andra vanliga aktiviteter.
  • Bedöm och ge förslag för att förbättra din sömnkvalitet
  • Förmedla näringsrekommendationer baserade på laboratorieresultat från din läkarordinerade blodundersökning eller hänvisa dig till en kvalificerad hälsovårdsprofil som kan hjälpa dig med detta.
  • Ge förslag på hur du kan välja ett lämpligt tränings-/rörelseprogram och hjälpa dig att integrera det i ditt liv.
  • Hjälpa dig att lära dig självbehandling, självförvaltning och egenvård för att hjälpa dig att behandla ditt tillstånd och dina triggerpunkter. Graden av hjälp med egenvård kan bero på många faktorer, bland annat hur komplext tillståndet är, om perpetuerande faktorer kan elimineras, ditt engagemang för egenvård/genomförandet av förändringar och många andra.

Få behandling av en utbildad behandlare nu:

Målen sätts upp i samarbete med dig vid den första sessionen och omprövas regelbundet. Din input, insikt och kreativitet uppmuntras starkt.

Tasso Spanos, NAMTPT 2015 Lifetime Achievement Award Recipient Recipient Demonstrerar en behandlingsteknik

.