Kära redaktör,

Anti-glomerulärt basalmembran (GBM)-antikroppssjukdom står för 20 % av alla snabbt progredierande glomerulonefritter.1 Ibland har den diagnostiserats hos patienter med normala njurfunktioner, och dessa patienter har en gynnsam njurprognos. Här rapporterar vi en patient med anti-GBM-antikroppssjukdom som presenterades med nefrotisk proteinuri, normal njurfunktion och avsaknad av lungsymptom. I motsats till tidigare uppgifter i litteraturen; han utvecklade end stage renal disease (ESRD) inom tre år trots lämplig behandling.

En 23-årig icke-rökande universitetsstuderande manlig patient i 23-årsåldern presenterades med minimalt bilateralt ödem i nedre extremiteterna som var närvarande i två veckor. Han hade ingen grov hematuri, hemoptys eller andra lungsymptom. Hans tidigare sjukdomshistoria var obeaktad. Laboratorieutredningen visade 7200 mg/dag proteinuri med normala njurfunktioner (serumkreatinin: 1 mg/dL). Serumalbuminnivån var 4 g/dl. Urinanalysen visade 3+ proteinuri med mikroskopisk hematuri. Anti-nukleära och anti-dubbelsträngade DNA-antikroppar, HIV-, hepatit B- och hepatit C-serologier var negativa. Komplementnivåerna var normala. Njurultraljudet var normalt. Njurbiopsi överensstämde med anti-GBM-antikroppssjukdom med diffus linjär IgG-färgning längs GBM, diffus endocapillär proliferation och cellulär/fibrocellulär halvmånebildning i 40 % av glomeruli (figur 1). Många glomeruli uppvisade segmentell ärrbildning. Så snart diagnosen bekräftades med positiva anti-GBM-antikroppar i serum inleddes plasmaferes och immunosuppressiv behandling. Fjorton plasmafereser utfördes tills antikropparna försvann. Efter tre dagars intravenös pulsbehandling med metylprednisolon (500 mg/dag) bibehölls han på oralt prednisolon (inledd med 1 mg/kg/dag och långsamt nedtrappad) och månatliga intravenösa 750 mg cyklofosfamidinfusioner. Efter tolv intravenösa cyklofosfamidbehandlingar var serumkreatinin 1,3 mg/dL, albumin 3,1 g/dL och 24-timmars proteinutsöndring 4 g/dag. Därefter bibehölls han på en kombination av lågdos prednisolon (5 mg/dag) och azathioprin (100 mg/dag). Under denna behandling försämrades dock hans njurfunktioner och en andra biopsi måste utföras efter 18 månader då kreatininnivån ökade till 2 mg/dL och proteinuri till 6 g/dag. Även om anti-GBM-antikroppar i serum och ANCA var negativa vid den tidpunkten visade histomorfologisk undersökning på pågående aktiv sjukdom med halvmåne, linjär immunofluorescensfärgning för IgG på GBM:er och betydande kronisk skada (figur 2). Pulsmetylprednisolon följt av oralt prednisolon, ciklosporin och mykofenolatmofetil kunde inte förhindra ytterligare försämring av njurfunktionerna. Dessutom led han av en herpes-zosterinfektion och fick kämpa med en intrakraniell abscess orsakad av actinomyces. Immunosuppressiv behandling stoppades och regelbunden hemodialysbehandling påbörjades den 27:e månaden efter första diagnosen.

Denna patient med anti-GBM-antikroppssjukdom presenterade nefrotisk proteinuri med normala njurfunktioner. Trots normal njurfunktion vid presentationen kunde ESRD inte förhindras med intensiv behandling.

Den första intressanta punkten om patienten är de kliniska och laboratoriedata som fanns vid tidpunkten för diagnosen. Han hade en ovanlig presentation med normal njurfunktion och avsaknad av lungsymtom, och indikationen för njurbiopsin var proteinuri i nefrotiskt intervall. Isolerat nefrotiskt syndrom är inte ett klassiskt kännetecken för anti-GBM-antikroppssjukdom även om det ibland kan åtfölja störd njurfunktion. Orsaken till nefrotiskt syndrom hos dessa patienter kan vara en samtidig glomerulopati som i de flesta fall är membranös glomerulonefrit.2 Minimal change disease,3 IgA-nefropati4 eller membranoproliferativ glomerulonefrit5 kan också förknippas med anti-GBM-antikroppssjukdom. Det fanns ingen åtföljande glomerulär patologi hos den här patienten baserat på ljusmikroskopiska och immunofluorescensstudier. Även om elektronmikroskopi inte kunde utföras, minskar proteinuriens oemottagliga reaktion på steroid och cyklofosfamid möjligheten av åtföljande minimal change disease.

En annan intressant punkt i detta fall är det progressiva sjukdomsförloppet trots normal njurfunktion i början. Det är känt att prognosen för denna sjukdom är intimt beroende av den initiala kreatininnivån.6 Patienter med anti-GBM-antikroppssjukdom med normal njurfunktion vid presentationen uppvisade enhetligt en god njurprognos.7 Den här patienten hade en progressiv försämring av njurfunktionerna trots intensiv immunosuppressiv behandling.

En ovanlig presentation och ett ovanligt förlopp hos den här patienten är svårt att förklara. Flera hypoteser har föreslagits för atypiska presentationer vid anti-GBM-antikroppssjukdom. Sjukdomen karakteriseras klassiskt av cirkulerande autoantikroppar mot den icke-kollagena domänen av alfa-3-kedjan av kollagen typ IV.8 Det har föreslagits att förekomsten av antikroppar mot icke-kollagena domäner av alfa-1- och alfa-4-kedjorna av kollagen typ IV kan resultera i olika presentationer av anti-GBM-antikroppssjukdom.9 En annan tänkbar mekanism för att förklara den atypiska presentationen av anti-GBM-antikroppssjukdom är inblandning av de olika IgG-subklasserna. Det visades att anti-GBM-antikroppar sannolikt är IgG1 eller IgG4, och endast IgG1 kan aktivera komplement.10

Slutsatsen är att anti-GBM-antikroppssjukdom kan uppträda med normala njurfunktioner och proteinuri i nefrotiskt intervall, och lämplig behandling kanske inte förhindrar ESRD hos dessa patienter.