Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen
Karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

Diagnosen erythema infectiousum (EI) är en klinisk diagnos som kan ställas med hjälp av en noggrann anamnes och fysisk undersökning. Det klassiska sjukdomsförloppet omfattar tre distinkta stadier:

  • En mild prodromal sjukdom som kännetecknas av låg feber, huvudvärk, illamående, myalgi och gastrointestinala besvär.

  • Ett ljust erytematiskt exanthem i ansiktet. Utslaget omfattar de malära eminenserna och skonar näsbryggan och det periorala området, vilket ger det karakteristiska utseendet ”slapped-cheek”.

  • Ett spetsigt, erytematöst, makulopapulärt exanthem på bålen och extremiteterna (figur 1).

Figur 1.

Karaktäristiskt spetsigt, erytematöst makulopapulärt exanthem av erythema infectiosum.

De distinkta stadierna av EI kan vara varierande. Till exempel kan prodromalstadiet (stadium 1) vara mycket milt och vara oigenkännligt; ansiktsutslaget kan vara uttalat hos vissa patienter men inte hos andra; utslaget i det tredje stadiet kan variera från ett mycket svagt erytem till ett blomstrande sammanflytande exanthem.

Det klassiska ansiktsutslaget uppträder klassiskt 3-7 dagar efter prodromet, medan det spetsiga, retikulära exanthemet utvecklas 1-4 dagar efter uppkomsten av ansiktsutslaget. Utbrottet i ansiktet kan bli mer markerat när man utsätts för solljus, medan det spetsiga retikulära utslaget på bålen och extremiteterna kan vara pruritiskt och ofta är flyktigt och återkommer under 1-3 veckor. Återkommande och accentuering av exanthemen kan relateras till miljöfaktorer, såsom exponering för solljus, varma bad och fysisk aktivitet.

I allmänhet är patienter med erythema infectiousum välmående och verkar inte toxiska. Feber, som kan förekomma i prodromalstadiet, är låggradig och förekommer vanligen inte under de exantematösa stadierna.

Arthralgi och artralgi kan åtfölja EI och förekommer oftast hos vuxna kvinnor och mycket mer sällan hos barn. En symmetrisk polyartropati i knän och fingrar är vanlig hos vuxna, medan asymmetrisk involvering av knäna är vanligast hos barn.

Förväntade resultat av diagnostiska studier

Diagnostiska studier för EI behövs inte under de flesta omständigheter eftersom symtomen vanligen försvinner på flera dagar. Patienter som har underliggande sjukdomar, t.ex. hemoglobinopatier och immundefekter, eller som har ovanliga manifestationer av sjukdomen, t.ex. artropati, kan kräva serologisk testning eller virus-DNA-detektion för att bekräfta diagnosen.

Serum parvovirus B19-specifika immunglobulin (Ig) M-antikroppar är det föredragna diagnostiska testet för immunokompetenta patienter. Utvecklingen av parvovirus B19-specifika IgM-antikroppar sker under det första stadiet av EI och påvisas hos över 90 % av patienterna med EI. Ett positivt IgM-test tyder således på en nyligen inträffad infektion (inom de senaste 2-4 månaderna). Viss försiktighet är dock befogad, eftersom IgM-testernas specificitet varierar och falskt positiva tester kan förekomma på grund av korsreaktioner mot andra virus och antigener.

Parvovirus B19-specifika IgG-antikroppar uppträder under det andra stadiet av EI och kvarstår under hela livet. Förekomsten av parvovirus B19-specifikt IgG är således inte nödvändigtvis ett tecken på akut infektion. En serokonversion från ett negativt test för parvovirus B19-specifikt IgG till ett positivt test, eller en signifikant ökning av IgG-titern mot parvovirus B19 är ett bevis på en akut eller nyligen inträffad infektion.

Om immunsupprimerade patienter kanske inte kan sätta upp en immunresonans mot viruset, är serologiska tester kanske inte tillförlitliga. För dessa patienter är detektion av viruset från serumet med hjälp av polymeraskedjereaktionsanalyser (PCR) eller genom dot blot-hydrering den optimala metoden. Dessa tester kan dock vara för känsliga och persistens av parvovirus B19-DNA i serumet genom PCR kan kvarstå i flera månader efter viremi. I likhet med IgM-serologiska tester kan således falskt positiva testresultat förekomma, vilket understryker vikten av klinisk korrelation.

Diagnosbekräftelse

Den karakteristiska ansiktsutbrottet följt av det spetsliknande retikulära mönstret i EI:s exanthem kan tjäna till att särskilja EI från de flesta andra virala exanthemer. När EI inte följer det klassiska kliniska mönstret kan det emellertid vara svårt att skilja den från andra virala exanthemer. Mässling, röda hund, roseola, streptokockskarletfeber, läkemedelsreaktioner och vaskulit ingår i differentialdiagnosen för EI. Tillit till epidemiologiska faktorer och andra kliniska ledtrådar kan vara viktiga i dessa fall:

Patienter med mässling ser dåliga ut, har hög feber under hela den exanthematösa perioden, ett markerat prodrome med hosta, coryza och konjunktivit samt förekomst av Koplikfläckar, som alla skulle kunna bidra till att skilja mässling från EI.

Rubola kan ha ett milt prodrome, ett diskret exanthem i ansiktet och på bålen och åtföljande ledgångsskador. Karaktären av exanthemen i ansiktet (akneiform), förekomsten av lymfadenopati (särskilt suboccipitalt) och vaccinationshistoriken hjälper till att skilja rubella från EI.

Roseola (ospecifikt makulopapulärt exanthem) följer på flera dagars mycket hög feber och är nästan uteslutande en sjukdom hos spädbarn (6m-2y), medan EI är en sjukdom som oftast drabbar barn i skolåldern. Streptokocker som orsakar scharlakansfeber kan efterlikna EI. Förekomsten av en betydande faryngit med tonsillära exudat eller palatala petechier, tillsammans med det karakteristiska grova ”sandpappersliknande” utslaget och en jordgubbstunga, hjälper till att skilja detta från EI.

Läkemedelsreaktioner kan efterlikna EI. En anamnes på läkemedel och avsaknad av prodrome bör hjälpa till att skilja dessa reaktioner från EI. EI:s tidsförlopp (flera dagar) skulle bidra till att skilja den från kollagenkärlssjukdomar, där patienterna har långvarig sjukdom och mer kroniskt sjukt utseende.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

De flesta individer förvärvar infektionen under barndomen eller tidigt i vuxen ålder. Ungefär 50 % av barnen blir infekterade med det virus som orsakar EI när de når 15 års ålder. Femtio till åttio procent av vuxna är seropositiva för antikroppar mot viruset. Även om de flesta individer blir infekterade med det virus som orsakar EI förblir de flesta personer med infektion asymtomatiska. Asymtomatisk infektion är således det vanligaste resultatet av infektionen.

EI förekommer oftast hos barn i åldrarna 4-10 år, och infektionen sker oftast under senvintern och våren. Respiratorisk spridning av viruset är den vanligaste smittvägen. Överföring av viruset sker lätt vid exponering i hushåll samt i skolor och barnomsorg.

Vad är orsaken till sjukdomen?
Etiologi
Patofysiologi

De kliniska manifestationerna av EI har erkänts i årtionden, och är den ”femte” exantomen från barndomen som beskrivs. Det var dock inte förrän i början av 1980-talet som humant parvovirus B19 konstaterades vara det definitiva etiologiska agenset för EI.

Parvovirus B19 är ett enkelsträngat DNA-virus som har en förkärlek för att infektera snabbt delande cellinjer, t.ex. erytroida pregenitorceller i benmärgen.

Infektionens patogenes motsvarar de kliniska stadierna av EI. Virusets inkubationstid är 4-14 dagar, varefter viremi uppstår och orsakar utarmning av progenitorceller i benmärgen. Konstitutionella symtom (prodrome) kan förekomma vid denna tidpunkt. När viremin är som störst sker en brådskande minskning av antalet retikulocyter följt av anemi, som hos den normala värden är kliniskt inapparent. Detta kan dock orsaka allvarlig anemi hos personer som har kroniska hemoglobinopatier, t.ex. patienter med sicklecellsjukdom.

Det är under det första stadiet, som motsvarar perioden av viremi, som överföring av viruset kan ske. Personer är således smittsamma innan utslagen utvecklas. Uppkomsten av parvovirus B19-specifika IgM-antikroppar motsvarar avvecklingen av viremi.

Under den tredje veckan efter inokulering av viruset utvecklas specifika IgG-antikroppar i serumet, och detta motsvarar EI-utslaget och det eventuella uppkomsten av arthropati. Det är viktigt att komma ihåg att uppkomsten av utslag innebär att viremin har försvunnit. Viruset kan alltså inte längre överföras vid den tidpunkt då utslaget uppträder.

Systemiska implikationer och komplikationer

Parvovirus B-19, det etiologiska agenset för EI, har varit inblandat som en orsak till artropati, erytrocytaplasi, kronisk anemi hos immunkomprometterade patienter och intrauterin infektion.

Omkring 60 % av symptomatiska parvovirus B-19-infektioner hos vuxna medför artropati. Detta förekommer främst hos kvinnor och kännetecknas av en akut debut av arthralgi eller frank artrit som involverar knän, händer, handleder och fotleder. Detta är oftast en självbegränsad sjukdom, även om 20 % av kvinnorna har persisterande eller återkommande artropati under månader till år. Konstitutionella symtom som åtföljer artropatin är sällsynta, även om ett övergående generaliserat utslag och den typiska ansiktsexantomen ibland förekommer.

Arthropati i samband med EI är mycket mindre vanlig hos barn än hos vuxna. När arthropati hos barn förekommer påverkar den oftast de stora lederna såsom knän, fotleder och handleder, vanligen i ett asymmetriskt mönster. Sjukdomen är övergående i de flesta fall, även om långvariga fynd har beskrivits.

Diagnosen av parvovirus B19 artropati bygger på positiva parvovirus B19-specifika IgM-antikroppar eller en signifikant ökning av parvorirus B19-specifika IgG-titrar.

Med tanke på att parvovirus B19 har en förkärlek för att infektera erytrocytprogenitorcellerna i benmärgen kan patienter som har underliggande hematologiska avvikelser, t.ex. sicklecellanemi och thallasemi, uppleva en övergående aplatisk kris när de infekteras med detta virus. Vanligtvis har dessa patienter ett viralt prodrome följt av betydande anemi och retikulocytos.

Fyndet av pronormoblaster vid benmärgsundersökning av patienter med anemi tyder på parvovirus B19-infektion. Isolering av virus-DNA från blod eller benmärg genom dot blot-isolering eller polymeraskedjereaktion är till hjälp vid diagnosen.

Chronisk parvovirus B19-infektion av benmärgen har beskrivits hos immunsupprimerade patienter, t.ex. patienter med infektion med humant immunbristvirus, mottagare av hematologiska transplantationer och mottagare av transplantationer av fasta organ. Infektion hos dessa värdar kan leda till allvarlig, långvarig och återkommande anemi. Diagnosen kan fastställas genom att påvisa förekomst av viruset i blodet eller benmärgen med DNA-detektionsmetoder.

Parvovirus B19 kan leda till fosterinfektion, vilket kan resultera i missfall eller icke-immun fetal hydrops. Den exakta incidensen av fosterinfektion är inte känd, men sannolikheten för ett friskt utfall är mycket hög efter parvovirus B19-infektion under graviditeten. Minst 50 % av de gravida kvinnorna är immuna mot viruset och är därför inte mottagliga för infektion. Trots förekomsten av infektion hos mottagliga kvinnor under graviditeten har fosterförlusten efter intrauterin infektion uppskattats vara mycket låg, i storleksordningen 1-2 %.

Kvinnor i fertil ålder som är oroliga för parvovirus B19-infektion kan genomgå serologisk testning för IgG-antikroppar för att avgöra om de är mottagliga för infektion. Fosterultraljud kan användas för att hjälpa till att fastställa förekomsten av negativa effekter på fostret om det finns oro för fetal parvovirus B19-infektion.

Behandlingsalternativ

Hanteringen av parvovirusinfektion måste ta hänsyn till infektionens allvarlighetsgrad och den underliggande statusen hos värden. EI hos friska värdar är självbegränsande och ingen specifik behandling är motiverad.

Patienter med artropati kan behandlas med icke-steroida antiinflammatoriska medel för symtomlindring.

Patienter med en övergående aplastisk kris och kronisk anemi kan behöva blodtransfusioner för att förhindra hjärtsvikt på grund av anemi.

Immunokompromiterade patienter med parvovirusrelaterad kronisk anemi kan behandlas med intravenöst immunglobulin, vilket ofta är effektivt.

Intrauterina blodtransfusioner har använts framgångsrikt för att behandla fall av svår parvovirus B19-relaterad hydrops fetalis.

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Hanteringen av parvovirusinfektion måste ta hänsyn till infektionens svårighetsgrad och värdens underliggande status. Hos friska värdar är infektionen självbegränsad och ingen specifik behandling är motiverad.

Det är viktigt att komma ihåg att barn med EI inte är smittsamma. Smittperioden är 1-2 veckor före uppkomsten av exantem. Således kan barn med EI gå i skolan eller barnomsorgen, eftersom de inte längre är smittsamma vid den tidpunkt då utslaget uppträder.

Patienthantering

Patienter och familjer med EI och artropati ska vara försäkrade om att sjukdomen är viral till sin natur och att förloppet är godartat och självbegränsat.

Patienter med hemoglobinopatier eller immunbrist som utvecklar aplastisk anemi och kronisk anemi bör rådas om att anemi är en viktig komplikation och att noggrann övervakning av serumhemoglobinnivåerna bör ske. Blodtransfusioner bör ges baserat på graden av anemi, förekomsten av symtom och risken för kongestiv hjärtsvikt.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till vid patienthantering

Det är viktigt att komma ihåg att barn med EI inte är smittsamma. Smittperioden är 1-2 veckor före uppkomsten av exantem. Således kan barn med EI gå i skolan eller på barnomsorgen, eftersom de inte längre är smittsamma vid den tidpunkt då utslaget uppträder.

Kvinnor i barnafödande ålder som exponeras för barn i hemmet eller i skolan löper en ökad risk för infektion med parvovirus B19. Med tanke på den höga prevalensen av parvovirusinfektion (immunitet), den låga incidensen av sjukliga effekter på fostret, det faktum att asymtomatisk infektion är vanlig och att viruset är allestädes närvarande, rekommenderas dock inte uteslutning av gravida kvinnor från den arbetsplats där EI förekommer. Kvinnor som är oroliga kan genomgå serologiska tester för att fastställa om de är immuna.

Patienter med aplastisk kris eller kronisk anemi kan utsöndra viruset via andningsvägen och bör hållas isolerade från droppar när de tas in på sjukhuset.

Smittspridning av viruset kan minskas genom användning av standardiserade smittskyddsrutiner, t.ex. noggrann handtvätt eller användning av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel.

Vad finns det för bevis?

Dyer, JA. ”Childhood viral exanthems”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. 21-9. (Grundlig genomgång av de klassiska exanthemerna hos barn, inklusive de agens som mest efterliknar erythema infectiousum.)

Young, NS, Brown, KE. ”Parvovirus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. pp. 586-97. (En djupgående genomgång av epidemiologi, kliniska särdrag och patofysiologiska mekanismer för parvovirusinfektion. Inkluderar en utmärkt diskussion om de patofysiologiska mekanismerna för infektion hos normala och immunsupprimerade värdar.)

Katta, R. ”Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. 333-42. (En fin sammanfattning av de kliniska egenskaperna hos parvovirusinfektioner, med särskild uppmärksamhet på de dermatologiska manifestationerna. Innehåller en bra diskussion om riskpopulationer för allvarliga eller ovanliga infektioner med detta virus.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. ”Parvovirus B19-infektioner”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. pp. 747-49. (En kort genomgång av den kliniska beskrivningen, diagnosen och behandlingen av parvovirusinfektioner.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. ”Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. 1195-98. (En välgjord genomgång av risk, diagnos och behandling av gravida mödrar som utsätts för femte sjukdomen. Sammanfattningen lyfter fram ett aktuellt kliniskt scenario där en gravid mor utsätts för femte sjukdomen och belyser de aktuella riktlinjerna för behandling.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. ”Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin”. Dermatology. vol. 220. 2010. 138-42. (Välgjord undersökning av förekomsten av parvovirus B19 DNA är patienter med hudförändringar hos patienter med parvovirus B19 relaterade sjukdomar, parvovirus B19 orelaterade sjukdomar och normal hud. Det överraskande fyndet att virus-DNA finns i hudvävnad hos patienter med parvovirusrelaterade sjukdomar och normal hud är intruffande och tyder på att viruset finns kvar i vävnaden efter primärinfektion. Denna rapport påminner oss om att man bör vara försiktig med att tillskriva hudåkommor till detta virus.)

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. ”Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. pp. 1100-01. (Denna studie belyser det faktum att barn med hemoglobinopatier inte har samma kliniska manifestationer som normala barn. Det är vanligt att barn med hemoglobinopatier inte har utslag vid presentationen)

.