Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
En frisk, aktiv 35-årig man presenterade sig 5 dagar efter en kontaktfri skada på höger knä som han ådrog sig när han spelade fotboll. Han beskrev att han satte foten, kände hur knät ”flyttade sig” och hörde två höga smällar, vilket fick honom att falla. Mannen utvärderades först på en extern institution där röntgenbilder av höger knä bedömdes vara negativa för fraktur. Han uppmanades att följa upp med en ortopedisk kirurg för ytterligare utvärdering.
Patienten är en lokal brandman som inte har någon tidigare medicinsk eller kirurgisk historia och som inte tar några andra mediciner än dagliga multivitaminer. Han förnekar att han använder alkohol, tobak eller fritidsdroger. Noterbart är att han bekräftar en historia av en tidigare kontralateral knäskada som enligt uppgift diagnostiserades som en partiell korsbandsskada och hanterades ickeoperativt.
Vid fysisk undersökning hade patientens högra knä en 2+ till 3+ knäutgjutning. Rörelseomfånget var 3° till 80°. Han hade positiva Lachman- och främre lådtest, men det bakre lådtestet var negativt. Patienten uppvisade lätt instabilitet vid valgusbelastning vid 0° och 30° men med en utmärkt slutpunkt. Varusbelastningstestet var negativt. Han bekräftade ömhet vid palpation över den laterala ledlinjen och den mediala femorala epikondylen. Undersökningen av hans kontralaterala extremitet var okej. Han var helt neurovaskulärt intakt i båda nedre extremiteterna.
Figur 2. Den postoperativa MRT visar meniskbrist i det mediala kompartmentet (a) och överbelastning av det mediala kompartmentet med ökad signal i proximal medial tibia (b).
Figur 3. Filmer med långbensinriktning visar varusinriktning.
Figur 4. Ett artroskopiskt foto visar meniskbrist i det mediala kompartmentet och ledbroskförändringar av grad 2.
Källa: Sommer Hammoud, MD
En kontrastfri MRT-undersökning gjordes (figur 1). Den visade en komplett korsbandsremiss med associerad osteokondral signal som överensstämde med en traumatisk pivotförskjutning. Båda sidoligamenten var intakta men med intilliggande signal som överensstämde med stukningar. Man noterade revor i både den mediala och laterala menisken. Ingen ytterligare signifikant patologi visualiserades.
Efter lämplig rådgivning valde patienten att fortsätta med ACL-rekonstruktion med ben-patellarsena-benallotransplantat och samtidig medial och lateral meniskoperation. Intraoperativt fanns det en fullständig radiell reva av det bakre hornet på lateralmenisken som var möjlig att reparera helt inifrån. Tyvärr var den mediala meniskrevan komplex och omfattade både kroppen och det bakre hornet. Det krävde partiell meniskektomi av cirka 50 % av kroppen och det bakre hornet, vilket innefattade den vit-vita och den röd-vita zonen. Roten var också avulserad och en meniskrotreparation av den återstående perifera randvävnaden utfördes.
Patientens initiala postoperativa förlopp var okej med lämplig uppnående av målen för rörelseomfång och stabil fysisk undersökning. Vid uppföljningsbesöket efter 4,5 månader rapporterade han dock obehag över den mediala aspekten av knäet under övningar, särskilt knäböjningar. Han nekade till instabilitet eller att knäet gav efter. Vid undersökningen noterades att han hade ömhet i den mediala ledlinjen och en negativ Lachmanundersökning. Vid uppföljningsbesöket efter sex månader fortsatte patienten att uppge att han hade obehag i mediala knäet vid träning samt att han ibland klickade och fastnade. En ny MRT för att omvärdera transplantatet och meniskerna visade ett intakt ACL-transplantat men antydde en medial meniskbrist med ökad signal i proximala tibia som överensstämde med överbelastning av kompartmentet (figur 2). Detta hanterades initialt med sjukgymnastik och styrketräning.
Vid besöket 9 månader efter operationen fortsatte patienten att bekräfta medial knäsmärta vid joggning och ökad aktivitet, vilket hade förvärrats sedan symtomen initialt utvecklades. Hans undersökning fortsatte att tyda på ett stabilt ACL-transplantat, men det fanns ömhet vid palpation längs den mediala ledlinjen. Röntgenbilder av det långa benet utfördes som visade en lodlinje som föll genom den mediala tibialryggen, vilket tyder på en lätt varusinställning (figur 3). Med tanke på patientens fortsatta smärta i den mediala ledlinjen, den tidigare oron för en eventuell rekonstruktion av den mediala menisken på MRT och en omfattande diskussion om behandlingsalternativ valde patienten att gå vidare med diagnostisk artroskopi.
Diagnostisk artroskopi bekräftade ett intakt ACL-transplantat med lämplig neovaskularisering. Det laterala kompartmentet innehöll en läkt meniskreparation och visade på grad 1 tibiofemorala ledbroskförändringar. Det mediala kompartmentet innehöll en fågelnäbbsliknande bristning som krävde en reviderad partiell medial meniskektomi och uppvisade ledbroskförändringar av grad 2 i tibiofemoralt ledbrosk, vilket framgår av den slutliga artroskopiska bilden av det mediala kompartmentet (figur 4). Postoperativt fick patienten mer en medial avlastningsställning som gav utmärkt smärtlindring. Han noterade att han efter att ha tagit bort skenan omedelbart hade återkomst av smärta i det mediala knäet vid aktivitet.
Vad är din diagnos?
Se svaret på nästa sida.
Post-meniskektomi överbelastning av det mediala kompartmentet vid befintlig varusinställning
Efter patientens ACL-rekonstruktion, laterala meniskreparation och partiell medial meniskektomi utvecklade han en ihållande smärta som var lokaliserad till det mediala kompartmentet. Postoperativa filmer med långbensinriktning tydde på en varusinriktning, och postoperativ MRT bekräftade ett kompetent ACL-transplantat men tydde på återkommande medial meniskskaskada. Andrahandsartroskopi bekräftade dessa fynd, som krävde ytterligare medial meniskektomi, och tidiga degenerativa förändringar av ledbrosket i det mediala kompartmentet. Dessutom reagerade patientens symtom dramatiskt på en medial avlastningsställning efter andra arthroskopi, vilket tyder på att patientens redan existerande, men tidigare asymtomatiska, varusinställning var orsaken till de ihållande symtomen i det mediala knäet. Efter en diskussion om operativa och icke-operativa behandlingsalternativ genomgick patienten en medial, öppningskil, hög tibialosteotomi (HTO) och vanliga röntgenbilder togs postoperativt (figur 5).
Diskussion
Meniskusdefekta knän utsätts för högre kontaktspänningar över leden. Studier har visat ett positivt linjärt samband mellan kontaktspänningar över knäet och mängden menisk som avlägsnats under meniskektomi vilket resulterar i tibial felställning efter meniskektomi. På grund av risken för förvärrade degenerativa förändringar i samband med felställning har förfaranden som HTO utvecklats för att avlasta den drabbade delen av leden genom att korrigera ledens inriktning.
Som ett resultat av detta har HTO angivits för att korrigera symtomgivande unicompartmental knäledsartrit i samband med felställning av skenbenet, vilket sågs hos den här patienten. HTO syftar till att återskapa en mer mekaniskt gynnsam miljö i knäet genom att återställa eller överkorrigera korrekt tibialinriktning och omfördela patologiska kontaktspänningar. Även om detta förfarande oftast används för att åtgärda varusdeformitet med medialsidig knäsmärta hos unga aktiva individer för vilka artroplastik annars skulle vara kontraindicerat, har goda resultat rapporterats med varusinducerande HTO för valgusjustering hos patienter med laterala symtom.
Patienter som är indicerade för HTO efter en meniskektomi uppvisar vanligen knäsmärta som korrelerar med den sida av knäet som är meniskbristande. Röntgenbilder hos dessa patienter visar vanligtvis på unicompartmentala degenerativa förändringar och mekanisk axelavvikelse, vilket kan bedömas på full längd viktbärande röntgenbilder genom att dra ett lod från centrum av lårbenshuvudet till centrum av talarkupolen. Lodlinjen ska falla på eller precis lateralt till den mediala tibialaxeln, enligt beskrivningen av Thomas W. Dugdale, MD, och kollegor. I annat fall kan diagnosen felställning ställas. Baserat på den resulterande inriktningen kan en varus- eller valgus-HTO vara indicerad.
Valgusproducerande HTO görs hos patienter med isolerad varusfelställning som resulterar i symtomatiska degenerativa förändringar i det mediala kompartmentet, som denna patient. Återställande av korrekt tibialt läge kan uppnås genom en medial öppnings-kant, en lateral stängnings-kant eller en kupolosteotomi. Även om lateral closing-wedge HTO historiskt sett har varit det vanligaste tillvägagångssättet för att åtgärda denna patologi, bevarar den mediala öppnande-wedge-osteotomin, som utfördes på vår patient, den posteriora lutningen och undviker den proximala tibiofibulära leden. De bästa resultaten för detta ingrepp uppnås när HTO överkorrigerar knäets anatomiska axel till 10° valgus från mindre än 10° varus. Däremot kan patienter med valgusinriktning och associerade symtomatiska degenerativa förändringar i det laterala kompartmentet vara indicerade för varusproducerande HTO.
Detta fall belyser den potentiella sekvens som är förknippad med partiell eller total meniskektomi och vikten av att ta hänsyn till inriktningen av de nedre extremiteterna som en potentiell etiologi för symtom efter meniskektomi. Som hos den patient som presenteras här kan även minimal eller måttlig befintlig felställning bli symtomatisk efter subtotal meniskektomi. Även om HTO effektivt kan förlänga livslängden för det ursprungliga knäet hos patienter med symtomatisk felställning efter meniskektomi, bör alla försök göras för att reparera menisken när det är möjligt.
- Baratz ME, et al. Am J Sports Med. 1986;doi:10.1177/036354658601400405
- Dugdale TW, et al. Clin Orthop Relat Res. 1992;274:248-264.
- Krause WR, et al. J Bone Joint Surg Am. 1976;58:599-604.
- För mer information:
- Sommer Hammoud, MD, kan nås på Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; e-post: [email protected].
- Taylor M. Paziuk, MD, och Brandon L. Rogalski, MD, kan nås på Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; Paziuks e-postadress: [email protected]. Rogalskis e-postadress: [email protected].
- Redigerat av Michael C. Ciccotti, MD; och Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti är överläkare på avdelningen för ortopedisk kirurgi vid Thomas Jefferson University och Rothman Orthopaedic Institute och kommer att vara idrottsmedicinsk stipendiat vid Steadman Phillipon Research Institute i Vail, Colorado efter sin utbildning. Fu är överläkare vid Hospital for Special Surgery och kommer att vara specialistläkare i idrottsmedicin och axelkirurgi vid Rush University Medical Center efter sin utbildning. För information om hur man skickar in fall från Orthopedics Today Grand Rounds, vänligen skicka ett e-postmeddelande till: [email protected].
Oppenbarhetsuppgifter:
Prenumerera
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
.
Lämna ett svar