Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions

Nonsexual Multiple Relationships: A Practical Decision-Making Model For Clinicians

Janet L. Sonne, Ph.D.

upphovsrättsinformation &författarens kontaktinformation

Relaterade verk på denna webbplats:

• A Practical Approach to Boundaries in Psychotherapy: Making Decisions, Bypassing Blunders, and Mending Fences (Ken Pope & Patricia Keith-Spiegel)
• An Essential Article on Boundaries: Hur fältet började fokusera på att särskilja gränsöverskridanden (hjälpsamma eller neutrala) från gränsöverskridanden (skadliga) i början av 1990-talet.
• Dual Relationships: Trends, statistik, guider och resurser.
• A Study Calling for Changes in the APA Ethics Code regarding Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions (American Psychologist)
• Dual Relationships Between Therapist and Client: A National Study of Psychologists, Psychiatrists, and Social Workers (Debra Borys & Ken Pope)
• The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretiska dimensioner och riskhantering (Thomas Gutheil & Glen Gabbard)
• Avoiding Exploitive Dual Relationships: En modell för beslutsfattande (Michael Gottlieb)
• Etiskt beslutsfattande och dubbla relationer (Jeffrey Younggren)
• Icke-sexuella flerfaldiga relationer & Gränser inom psykoterapi (Ken Pope & Danny Wedding)
• Etik i praktiken:
• Ethics of Teaching: Beliefs and Behaviors of Psychologists As Educators
• Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association

Begreppet icke-sexuella multipla relationer har skapat stor förvirring inom vårt yrke – och stor kontrovers. Du kanske har hört på seminarier eller läst i böcker eller tidskrifter att om man kramar en klient, ger en gåva till en klient eller träffar en klient utanför kontoret så utgör det en multipel relation och är förbjudet enligt vår etiska kod eller enligt den vårdstandard som upprätthålls av yrkeslicensnämnderna. Det stämmer inte.

Du kanske också har hört eller läst att det faktum att du berättar något personligt om dig själv för en klient eller att du oväntat träffar en klient vid en social tillställning är exempel på oprofessionella multipla relationer. Återigen, inte korrekt.

De felaktigheter, eller fel, som finns i vårt tänkande om icke-sexuella multipla relationer, förvirrar oss och leder till kontroverser. Felen lamslår vår rörelse mot en omfattande och praktisk modell för etiskt beslutsfattande när det gäller multipla relationer med klienter.

Två orsaker till felen

Orsakerna till felaktigheterna är många, tror jag, men det finns två som sticker ut. För det första tenderar definitionen av icke-sexuella multipla relationer att ”förvandlas” under professionella diskussioner. Begreppet förväxlas med begreppen tillfälliga eller oavsiktliga kontakter (oavsiktliga eller korta interaktioner med en klient utanför terapisammanhanget) och gränsöverskridanden (godartade, konstruktiva interaktioner med en klient som överskrider de traditionella yttre gränser som inramar den terapeutiska relationen).

I APA:s etiska kod från 2002 står följande: ”En multipel relation uppstår när en psykolog har en professionell roll med en person och (1) samtidigt har en annan roll med samma person, (2) samtidigt har en relation med en person som är nära knuten till eller släkt med den person som psykologen har den professionella relationen med, eller (3) lovar att inleda en annan relation i framtiden med personen eller en person som är nära knuten till eller släkt med personen” (APA, 2002, s. 6). I enlighet med Kitcheners (1988) betoning på de rollkonflikter som är inneboende i multipla relationer, hävdar denna definition att de innebär två separata och distinkta roller för psykologen – en professionell och en annan (professionell eller annan). Vidare innebär termerna ”relationer” och ”roller” att det finns ett avsett, pågående och substantiellt socialt utbyte mellan den professionella och den andra personen. Sett i detta ljus representerar inget av de exempel på terapeuters beteende som nämns ovan nödvändigtvis flera relationer i sig. De specifika beteendena hos terapeuterna definierar inte i sig själva en multipel relation. De är exempel på tillfälliga eller oavsiktliga kontakter eller gränsöverskridanden. De blir beteenden inom multipla relationer endast om yrkesutövaren skulle ta på sig en annan roll i en annan relation med klienten. En andra orsak till felaktigheterna är det obehag som ämnet icke-sexuella multipla relationer väcker.

I APA:s etiska kod från 2002 erkänns nu vad flera har föreslagit och forskningen har föreslagit – icke-sexuella multipla relationer kan inte alltid undvikas och kan vara, men är inte nödvändigtvis, oetiska (t.ex, Barnett & Yutrzenka, 1994; Borys & Pope, 1989; Ebert, 1997; Gottlieb, 1993; Kitchener, 1988; Sonne, Borys, Haviland, & Ermshar, 1998; Williams, 1997; Younggren & Gottlieb, 2004). Möjligheten att klinikern inte kan undvika en situation för vilken det inte finns någon enkel rätt eller fel uppförandestandard väcker farhågor om att en klient kan skadas och/eller att terapeuten kan bli professionellt bestraffad. Den ångest som följer är trolig att orsaka ”hjärnfrysning” när terapeuten ställs inför utmaningen att erkänna en icke-sexuell multipel relation med en klient och sedan besluta om han eller hon ska engagera sig i den eller inte.

Resultatet av förvirringen och kontroversen om icke-sexuella multipel relationer är att terapeuter ofta misslyckas med att engagera sig i en noggrann och genomtänkt etisk beslutsprocess. Istället kanske de inte ens inser att de är på väg att inleda en multipel relation med en klient eller så avslutar de beslutsprocessen i förtid. Deras beteende är då mer sannolikt impulsivt, eller i bästa fall inte helt genomtänkt. En omedelbar fara med ett sådant beteende hos en kliniker är att klienten kan berövas potentiella fördelar eller faktiskt skadas av beslutet. En andra fara är att yrket aldrig går bortom förvirring och kontroverser för att utveckla heltäckande och praktiska modeller för att hjälpa terapeuter ”i skyttegravarna” att fatta de komplexa kliniska beslut som de måste fatta när det gäller icke-sexuella multipla relationer.

Beslutsmodellen

Syftet med den här artikeln är att presentera en ny modell som är utformad för att vägleda terapeuten genom överväganden när det gäller en potentiell icke-sexuell multipel relation med en klient. Modellen innehåller flera element som tidigare identifierats i befintliga teoretiska modeller och kliniska riktlinjer för etiskt beslutsfattande inom mentalvårdspraxis, samt i några få forskningsresultat. Dessutom ingår flera nya element som föreslagits av forskning om mer allmänna moraliska resonemang. Vid en första anblick är det troligt att denna uppsättning element kommer att framkalla spänning, frustration eller någon annan negativ känsla hos någon av oss, inklusive en önskan att sluta läsa den här artikeln och gå vidare till något annat arbete. Men vi kan finna en viss lättnad eller en viss trygghet om vi betraktar listan på samma sätt som en flygplanspilot gör sin checklista före flygning innan start. Piloten vet att en metodologisk genomgång av de många element som är inblandade i den komplexa processen att flyga bidrar till att garantera en säker flygning för oss alla.

Elementen grupperas i fyra huvudfaktorer: terapeutfaktorer, klientfaktorer, terapirelationsfaktorer och andra relationsfaktorer. Varje element beskrivs kortfattat.

Terapeutfaktorer:

Etisk känslighet: Welfel (2002) föreslår att utvecklingen av ”etisk känslighet” är det första steget i den etiska beslutsprocessen för psykologer – det vill säga en medvetenhet om potentiella etiska utmaningar. Hon menar att denna känslighet är beroende av utbildning i de etiska dimensionerna av vårt arbete, samt en öppen mental inställning till ”vanliga, komplexa och subtila etiska dilemman” (s. 26). Det är uppenbart att typen av utbildning i etik (snarare än mängden utbildning ) är ett viktigt övervägande; terapeuter måste ha en nödvändig kunskap om de aktuella etiska principerna för att kunna vara etiskt känsliga. Vidare, som Williams (1997) hävdar, är det troligt att utbildningens tidsperiod också är avgörande. Även om terapeuter måste känna till förändringar i de etiska koderna, skapar den tid under vilken de utbildas en bas av uppfattning och förståelse som terapeuten behåller under hela sin karriär.

Viljan att lägga ner kognitiv ansträngning: Forskningsresultat tyder på att ett antal psykologer som ställs inför etiska dilemman är villiga att genomföra beslut som genereras av ”ändamålsenlighet och opportunism” snarare än av noggrann analys (Koocher & Keith-Spiegel, 1998, s. 15). I sin diskussion om moraliskt beslutsfattande hävdar Street, Douglas, Geiger, & Martinko (2001) att den ”nivå av kognitiv utgift” som beslutsfattaren investerar är avgörande för erkännandet av det etiska dilemmat och för det handlande som blir resultatet (s. 265). Nivån på den kognitiva ansträngningen bestäms i sin tur av individuella och situationsrelaterade faktorer såsom personens förmåga att tolerera tvetydighet kontra behovet av avslut.

Guidande etiska principer: Upphovsmännen till flera av de allmänna modellerna för etiskt beslutsfattande för yrkesverksamma inom psykisk hälsa och andra noterar den viktiga roll som yrkesutövarens vägledande moraliska värderingar och principer spelar i processen (t.ex. Kitchener, 2000; Koocher & Keith-Spiegel, 1998; Knapp, Gottlieb, & Handelsman, 2004; Knapp & VandeCreek, 2003; Welfel, 2002). Till exempel kan en terapeut som följer den etiska principen ”gör ingen skada” (nonmaleficence) i högre grad tenderar att avstå från att inleda en icke-sexuell multipel relation – med tanke på en ökad oro för eventuella negativa resultat för klienten – än en terapeut som håller autonomiprincipen, som betonar klienternas rätt till självbestämmande, som en mer prioriterad princip.

Genus: Terapeutens kön kan påverka både terapeutens erkännande av ett etiskt dilemma och processen och resultatet av beslutsfattandet om en icke-sexuell multipel relation med en klient. Gilligan (1982) hävdar att män och kvinnor skiljer sig åt när det gäller grunderna för deras moraliska resonemang; män tenderar att fokusera på rättvisefrågor och kvinnor på relationsfrågor. Kimmel (1991) konstaterar att män tenderar att vara mer ”riskvilliga” och kvinnor tenderar att vara mer konservativa i sitt etiska beslutsfattande i ett psykologiskt forskningssammanhang. Andra forskningsresultat tyder på att manliga terapeuter tenderar att bedöma flera relationer med klienter som involverar en annan yrkesroll eller en social eller affärsmässig roll som mer etiska än kvinnliga terapeuter (t.ex. Borys & Pope, 1989). Dessutom har manliga terapeuter fler sociala och dubbla yrkesmässiga relationer med klienter än kvinnliga terapeuter (t.ex. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988).

Kultur: Terapeutens kulturella bakgrund bidrar sannolikt till att erkänna och lösa etiska dilemman när det gäller gränser och multipla relationer. I vissa kulturer anses till exempel strikt efterlevnad av personligt utrymme och rollgränser vara artigt och respektfullt; i andra kulturer upplevs ett sådant beteende som kallt, ohövligt och avvisande.

Religion/andlighet: Terapeuters religiösa tillhörighet varierar och ger ett slags kulturellt sammanhang som påverkar beslutsfattandet när det gäller icke-sexuella multipla relationer. Vissa religioner stöder till exempel, och uppmuntrar till och med, utökade relationer mellan medmänniskor utöver de relationer som är specifikt relaterade till gudstjänst. Ofta hänvisas klienter till eller begär tjänster från specifika terapeuter eftersom de delar en religiös tillhörighet och klienterna uttryckligen vill integrera tro eller andlighet i terapin (Llewellyn, 2002).

Profession: Terapeutens yrke (t.ex. äktenskaps- och familjeterapeut, socialarbetare, psykolog, psykiatriker) ger också en kulturell kontext som påverkar terapeutens uppfattningar om lämpliga respektive olämpliga multipla relationer. Forskningsresultat tyder till exempel på att psykiatriker anser att sociala/finansiella engagemang med klienter är betydligt mindre etiska än vad psykologer och socialarbetare gör (Borys & Pope, 1989).

Teoretisk inriktning: Även om forskningsresultaten inte är konsekventa finns det vissa empiriska bevis och många kliniska diskussioner om att terapeutens/beslutsfattarens teoretiska inriktning påverkar både uppfattningen om de möjliga etiska utmaningarna när det gäller multipla relationer och det efterföljande beslutet att inleda eller avstå från att inleda sådana relationer (t.ex. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988; Williams, 1997). I en studie anser terapeuter som praktiserar inom en psykodynamisk inriktning att sociala/finansiella och dubbla yrkesmässiga engagemang med klienter är betydligt mindre etiska än terapeuter inom alla andra inriktningar (inklusive kognitiv, beteendevetenskaplig, humanistisk och eklektisk). Psykodynamiska terapeuter rapporterar också lägre frekvenser av social/finansiell inblandning med klienter än humanistiska och kognitiva terapeuter och lägre frekvenser av dubbla yrkesrelationer med klienter än kognitiva terapeuter. Humanistiska terapeuter rapporterar den högsta frekvensen av dubbla yrkesrelationer med klienter (Borys & Pope, 1989).

År av erfarenhet som terapeut: Mindre erfarna terapeuter (mindre än 10 år) anser att sociala/finansiella och dubbla yrkesmässiga engagemang med klienter är betydligt mindre etiska än de som har mycket mer erfarenhet (30 eller fler år; Borys & Pope, 1989). Intressant nog är detta element i samma studie inte relaterat till terapeutens faktiska beslut att engagera sig i sådana relationer.

Karaktärsdrag: Vissa karaktärsdrag påverkar sannolikt också terapeutens förmåga att känna igen ett etiskt dilemma när det gäller en icke-sexuell multipel relation, samt att gå igenom beslutsprocessen (Ebert, 1997). Som nämnts ovan föreslår Street et al. (2001) att den nivå av kognitiv utgift som en terapeut är villig att investera i överläggningar om ett etiskt dilemma delvis bestäms av sådana individuella faktorer. En terapeut med ett starkt behov av att tillfredsställa andra kan till exempel vara mindre benägen att inse de potentiella etiska utmaningarna som uppstår när en klient begär att terapeuten ska dela med sig av en affärsverksamhet. Andra inflytelserika karaktärsdrag kan vara terapeutens tolerans för tvetydighet, narcissism, behov av kontroll och orientering mot risktagande.

Klientfaktorer:

Kön: Klientens kön är en annan viktig faktor i terapeutens beslutsprocess. Till exempel kan en manlig terapeut anta att en manlig klient sannolikt skulle gynnas av att spela i samma lag som terapeuten i en basebollförening i samhället eftersom män ”relaterar” genom sport.

Kultur: Gutheil & Gabbard (1998) beskriver ett scenario där klientens kultur (mellanvästra USA) skiljer sig från terapeutens. Terapeutens framstöt för att hjälpa klienten att ta av sig kappan, vilket i hans wienerkultur betraktades som artigt och ridderligt, tolkades av henne som påträngande och till och med exploaterande. På samma sätt kan en inbjudan från en terapeut från en kultur att delta i ett socialt mångdubbelt förhållande, även om den är avsedd att vara vänlig, av en klient från en annan kultur uppfattas som påträngande.

Religiös/andlig: På samma sätt som terapeutens religiösa och/eller andliga tillhörighet är en viktig faktor att ta hänsyn till i beslutsprocessen, är även klientens religiösa och/eller andliga tillhörighet en viktig faktor att beakta i beslutsprocessen. Terapeutens och klientens förväntningar på och reaktioner på en potentiell icke-sexuell relation påverkas sannolikt av det faktum att de delar en religiös tillhörighet, eller till och med en specifik församling eller andlig grupp, eller omvänt att de kommer från mycket olika religiösa eller andliga inriktningar.

Psykosociala styrkor och sårbarheter: Det har skrivits mycket som förmanar terapeuten att ta hänsyn till klientens psykologiska och sociala styrkor och sårbarheter när han eller hon ställs inför utmaningen med en potentiell icke-sexuell multipel relation (t.ex. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005). De flesta av riktlinjerna lyfter fram den extrema försiktighet som måste iakttas när klienten diagnostiseras med borderline eller narcissistisk personlighetsstörning. Visst är graden i vilken klienten lider av någon psykologisk störning (inklusive personlighetsstörningar, psykotiska störningar, vanföreställningsstörningar, dissociativa störningar) som försämrar förmågan att förstå eller förhandla om gränser i den terapeutiska relationen en avgörande faktor. Sociala styrkor och sårbarheter, inklusive hur djupt klientens sociala nätverk utanför terapeuten är, är också viktiga faktorer att beakta.

Historia av tidigare överträdelser av gränser: Klienter går ofta in i terapi med en historia av tidigare gränsöverskridanden, t.ex. sexuella övergrepp under barndomen, våld i hemmet eller olämpliga gränsöverskridanden med en annan yrkesperson (inklusive lärare, präster och tidigare terapeuter). Sådana erfarenheter lämnar ofta en klient med ihållande känslor och förvirring när det gäller roller och gränser i efterföljande intima relationer, vilket kräver noggrann övervakning och hantering av terapeuten.

Faktorer i terapirelationen:

Naturen av den terapeutiska relationen: Tidigare utredare föreslår att det finns flera egenskaper hos terapirelationen som sannolikt påverkar terapeutens erkännande av och beslut om en potentiell multipel relation. En sådan egenskap är i vilken grad klienten fullt ut förstår terapins natur och ger sitt informerade samtycke (t.ex. Ebert, 1997; Gutheil & Gabbard, 1998). Processen med informerat samtycke ger både terapeuten och klienten möjlighet att klargöra sina respektive roller och förväntningar i terapirelationen, inklusive avslutandet av terapin. Avsaknaden av sådan tydlighet bidrar utan tvekan till förvirring om relationens gränser. Ett andra kritiskt inslag är arten av klientens känslomässiga reaktion (eller överföring) på terapeuten. Till exempel är beslutet om huruvida man ska inleda en multipel relation med en klient utan tvekan mer komplicerat när klienten har en intensivt (och orealistiskt) positiv eller negativ känslomässig reaktion på terapeuten.

Maktdifferential: Gottlieb (1993) presenterar en av de tidigaste beslutsmodellerna för terapeuter som överväger att inleda en multipel relation. Han hävdar att maktskillnaden mellan terapeuten och klienten är en central del av processen – ju större maktskillnaden är, desto större är risken att ingå i en annan relation kommer att leda till skada för klienten. Gottlieb tillägger att maktskillnaden måste bedömas både ur terapeutens och klientens perspektiv.

Duration: Gottliebs (1993) modell lyfter också fram betydelsen av terapirelationens varaktighet. Kortvarig biofeedbackterapi innebär en annan typ av terapeutisk relation än psykodynamisk psykoterapi som sträcker sig över tio år. Existensen av en annan relation, och en annan roll för terapeuten och klienten, kommer sannolikt att ha mycket olika betydelser i varje situation.

Praktikmiljö: En del forskning tyder på att de miljöer där terapeuter arbetar (dvs. enskild privatpraktik, öppenvårdsklinik, privatpraktik i grupp, slutenvårdsinrättning, program för uppsökande verksamhet i samhället) påverkar deras uppfattningar om den etiska respektive oetiska karaktären hos flera relationer. Till exempel bedömde privatpraktiserande solopraktiker sociala/finansiella engagemang med klienter som betydligt mindre etiska än privatpraktiserande grupppraktiserande terapeuter eller terapeuter på öppenvårdskliniker (Borys, & Pope, 1989). Forskningsresultat hittills har inte visat på något samband mellan terapeuters arbetsmiljö och deras beslut att inleda flera relationer (Borys & Pope 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988). Det är dock rimligt att förvänta sig att terapeuter i praktikmiljöer som betonar eller kräver extraterapeutiska engagemang (t.ex. program för uppsökande verksamhet i samhället) kommer att ha andra uppfattningar och fatta andra beslut än kliniker i sådana miljöer som inte har några sådana förväntningar, eller till och med uttryckliga förbud (dvs. ”klinikregler”), om sådana interaktioner.

Praktikplats: Som nämnts ovan är en av de mest uppmärksammade förändringarna som återspeglas i APA:s etiska kod från 2002 om multipla relationer erkännandet av att sådana icke-sexuella relationer inte alltid kan undvikas och att de inte alltid är oetiska. Flera kolleger lyfter fram det faktum att utövare i små och/eller specialiserade samhällen som militären, landsbygdssamhällen, döva samhällen, idrottsutövare och universitetssamhällen ofta möter potentiella icke-sexuella multipla relationer med sina klienter (t.ex. Barnett & Yutrzenka, 1994; Brown & Cogan, 2006; Guthmann & Sandberg, 2002; Helbok, Marinelli, & Walls, 2006; Iosupovici & Luke, 2002). Forskningen tyder på att platsen är en viktig faktor för terapeuters uppfattning om etiska aspekter av icke-sexuella multipla relationer och deras beslut om att inleda dem. Borys & Pope (1989) fann till exempel att terapeuter som bor och arbetar i ett enda litet samhälle bedömde sociala/finansiella och dubbla yrkesmässiga relationer som mer etiska än de terapeuter som bodde och arbetade i samma förort eller stadsområde eller som bodde och arbetade i olika samhällen. Vidare engagerade sig terapeuter från småstäder betydligt oftare i finansiella multipla relationer än terapeuter på andra praktikplatser.

Andra relationsfaktorer:

Klarhet i förändringen av relationens karaktär och funktion: Kitchener (1988) hävdar att potentialen för skada för en klient i en multipel relation ökar med förvirring och missförstånd om förändringarna i både klientens och terapeutens roller som införs genom existensen av en annan relation vid sidan av terapirelationen. Andra kolleger betonar vikten av klientens informerade samtycke till den ytterligare relationen (t.ex. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005; Younggren & Gottlieb, 2004). Den informerade samtyckesprocessen bör inkludera en förståelse för att klienten kan avsluta den icke-terapeutiska relationen utan att det påverkar terapirelationen negativt (Burien & Slimp, 2000).

Professionellens motivation för att engagera sig i den andra relationen: I sin tidiga modell för etiskt beslutsfattande betonar Haas & Malouf (1989) vikten av yrkesutövarens motivation för att engagera sig i en annan relation med en klient. Nyckelfrågan (som har integrerats i senare modeller och utbildningsupplevelser ) är om samverkan mellan de två relationerna (dvs. terapirelationen och den andra relationen) är utformad för att tillgodose klientens eller terapeutens behov eller öka fördelarna för klienten eller terapeuten.

Professionens affektiva reaktion på den potentiella ytterligare relationen: Befintliga modeller och riktlinjer för beslutsfattande om icke-sexuella multipla relationer återspeglar en historisk betoning på förnuftets roll i etiska bedömningar. I mer allmän litteratur om etiskt beslutsfattande hävdas att sådana bedömningar också i hög grad påverkas av de känslor som situationen väcker och att moraliska dilemman varierar i vilken utsträckning de utlöser känslomässig bearbetning (t.ex. Betan & Stanton, 1999; Greene, Sommerville, Nystrom, Darley, & Cohen, 2001; Meara, Schmidt, & Day, 1996; Rest, Bebeau, & Volker, 1986). Vi känner till utövare som kan räkna upp de rationella skälen till varför de inte bör engagera sig i en multipel relation som med stor sannolikhet kommer att leda till att klienten skadas, men som ändå gör det. Senare frågar de sig själva: ”Vad tänkte jag på?” Kanske är den mer relevanta frågan: ”Vad kände jag? Rädsla …, ilska …, medlidande …, spänning …, intriger …?”

Potential för rollkonflikter: Per definition innebär multipla relationer minst två roller för terapeuten och två för klienten. Till exempel antar en terapeut som ingår en affärsuppgörelse med en klient en andra roll som affärspartner, liksom klienten. Kitchener (1988) och Ebert (1997) hävdar att beslutet att ingå en multipel relation nödvändigtvis bör bero på i vilken grad rollerna kan bli oförenliga. Till exempel kan rollerna som ”terapeut” och ”affärspartner” komma i konflikt när ”terapeuten” är skyldig att skydda klientens välbefinnande och ”affärspartnern” vill skydda sina egna ekonomiska intressen, även på bekostnad av sin partner/klient.

Möjlighet till nytta för klienten: Flera kolleger har talat och skrivit om den potentiella nyttan för klienten som är involverad i en icke-sexuell multipel relation (t.ex. Williams, 1997). Närmare bestämt kan ett beslut om att inleda en multipel relation med en klient ta hänsyn till potentialen för en ytterligare relation att förbättra terapeutens kunskap om klienten, klientens förtroende för terapeuten och förstärkningen av den terapeutiska alliansen.

Potential för skada för klienten: I APA:s etiska kod från 2002 beskrivs fyra områden med potentiell skada för klienten som, om de föreligger, skulle definiera den multipla relationen som oetisk. Det första är terapeutens försämrade objektivitet, en trolig biprodukt av att terapeuten är inkompatibel med sin roll. För det andra kan den multipla relationen försämra terapeutens kompetens. Till exempel kan tillägget av en andra relation öka terapeutens känsla av engagemang och ansvar för klientens liv. Terapeuten kan då frestas att utvidga de kliniska insatserna till områden som ligger utanför terapeutens utbildning eller erfarenhet. Det tredje området för potentiell skada är att den multipla relationen kan försämra terapeutens förmåga att skydda klienten i den primära professionella relationen (dvs. terapeutens effektivitet). Den sekundära relationen kan till exempel hota klientens sekretess. Det kan vara oklart för klienten eller terapeuten vilken kommunikation som är etiskt och juridiskt skyddad och vilken som inte är det. Det sista området med potentiell skada är terapeutens utnyttjande av klienten. Risken för utnyttjande är otvivelaktigt kopplad till andra faktorer som beskrivs ovan – till exempel terapeutens karaktär, klientens styrkor och sårbarheter, maktskillnaden i terapirelationen och terapeutens motiv för att ingå i den multipla relationen.

Potential för skada för tredje part: Burian och Slimp (2000) presenterar en modell för beslutsfattande om sociala multipla relationer under praktik. Ett av de element som de inkluderar i sin modell är i vilken grad tillägget av en annan relation till handledningsrelationen har en negativ inverkan på tredje part (dvs. andra praktikanter, annan personal). På samma sätt kan inblandningen i en icke-sexuell multipel relation mellan en terapeut och en klient orsaka förvirring, dissillusion, ilska, känslor av avundsjuka eller andra regativa reaktioner hos tredjepartsobservatörer (dvs. andra yrkesverksamma, andra klienter, familjemedlemmar till terapeuten eller klienten.)

Sättning av den andra relationen: Det är troligt att terapeutens uppfattning om den icke-sexuella multipla relationen och beslutet att inleda den påverkas av i vilken grad inställningen för den andra relationen skiljer sig från terapirelationen. Beslutsprocessen är till exempel annorlunda för den terapeut som överväger att anställa en klient på sitt kontor eller i sitt hem än för den som överväger att anställa en klient i ett företag i en annan stad som terapeuten äger tillsammans med sin kusin.

Lokalisering av den andra relationen: Precis som i fallet med terapirelationens lokalitet kan den andra relationens lokalitet vara i ett av de små, specialiserade samhällen där den multipla relationen är oundviklig och inte nödvändigtvis oetisk.

Slutsats

Nonsexuella multipla relationer mellan terapeuter och klienter har fått mycket uppmärksamhet den senaste tiden i facklitteraturen och i olika workshops om juridik och etik. Tyvärr har uppmärksamheten inte skapat klarhet och lugn, de bästa förutsättningarna för att engagera sig i ett komplext beslutsfattande. Syftet med den här artikeln var tvåfaldigt. För det första presenterade jag ett förtydligande av definitionen av icke-sexuella multipla relationer eftersom förvirring fortsätter att hindra meningsfulla diskussioner om konstruktionen. För det andra presenterade jag en ny modell som integrerar flera delar av befintliga teoretiska modeller, forskningsresultat och kliniska riktlinjer om icke-sexuella multipla relationer specifikt och moraliskt resonemang mer allmänt. Modellen är utformad för att fungera som en praktisk checklista med element som terapeuter kan ta hänsyn till när de engagerar sig i den komplexa processen att erkänna och sedan besluta om de ska ingå i icke-sexuella relationer med sina klienter eller inte.
(Kontaktinformation: [email protected])

American Psychological Association (APA). (2002). Psykologers etiska principer och uppförandekod. Washington, DC: Författare.

Barnett, J. E. & Yutrzenka, B. A. (1994). Icke-sexuella dubbla relationer i yrkesutövning, med särskilda tillämpningar på landsbygds- och militärsamhällen. The Independent Practitioner, 14 (5), 243-248.

Betan, E. J. & Stanton, A. L. (1999). Främjande av etisk vilja: Integrering av känslomässig och kontextuell medvetenhet med rationell analys. Professionell psykologi: Forskning och praktik, 30(3), 295-301.

Borys, D. S. & Pope, K. S. (1989). Dubbla relationer mellan terapeut och klient: En nationell studie av psykologer, psykiatriker och socialarbetare. Professional Psychology: Research and Practice, 20(5), 283-293. (Tillgänglig online på http://kspope.com)

Brown, J. L. & Cogan, K. D. (2006). Etisk klinisk praxis och idrottspsykologi: När två världar kolliderar. Ethics & Behavior, 16, 15-23.

Burian, B. & Slimp. A.O. (2000). Sociala dubbelrollsrelationer under praktik: En modell för beslutsfattande. Professional Psychology: Research & Practice, 31, 332-338.

Ebert, B. W. (1997). Förbud mot dubbla relationer: Ett begrepp vars tid aldrig borde ha kommit. Tillämpad och förebyggande psykologi, 6, 137-156.

Gilligan, C. (1982). Med en annan röst: Psykologisk teori och kvinnors utveckling. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gottlieb, M. C. (1993). Att undvika exploaterande dubbla relationer: A decision-making model. Psychotherapy, 30, 41-48. (Tillgänglig online på http://kspope.com)

Greene, J. D., Sommerville, R. B. Nystrom, L. E., Darley, J. M. & Cohen, J. D. (2001). En fMRI-undersökning av känslomässigt engagemang vid moralisk bedömning. Science, 293, 2105-2108.

Gutheil, G. T. & Gabbard, G. O. (1998). Missbruk och missförstånd av gränsteori i kliniska och regulatoriska sammanhang. American Journal of Psychiatry, 150, 188-196.

Guthmann, D. & Sandberg, K. A. (2002). Dubbla relationer i dövsamhället. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dubbla relationer och psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Haas, L. J., Malouf, J. L., & Mayerson, N. H. (1988). Personliga och professionella egenskaper som faktorer i psykologers etiska beslutsfattande. Professional Psychology: Research and Practice,19, 35-42.

Helbok, C. M., Marinelli, R. P., & Walls, R. T. (2006). Nationell undersökning av etisk praxis på landsbygden och i städerna. Professionell psykologi: Research and Practice, 37(1), 36-44.

Iosupovici, M. & Luke, E. (2002). Rådgivningscentraler för studenter på högskolor och universitet: Oundvikliga gränsförskjutningar och dubbla roller. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dubbla relationer och psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Kimmel, A. J. (1991). Predictable biases in the ethical decision making of American psychologists. American Psychologist, 46, 786-788.

Kitchener, K. S. (1988). Dubbelrollsrelationer? Vad gör dem så problematiska? Journal of Counseling and Development, 67, 217-221.

Kitchener, K. S. (2000). Grunderna för etisk praxis, forskning och undervisning inom psykologi. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Koocher, G. P. & Keith-Spiegel, P. (1998). Ethics in psychology: Professional standards and cases (2nd Ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Knapp, S., Gottlieb, M. C., & Handelsman, M. (2004, Spring). Att leva upp till dina etiska ideal: Tre påminnelser för psykoterapeuter. Psychotherapy Bulletin, 39(2), 14-18, 24.

Knapp, S. & VandeCreek, L. (2003). En guide till 2002 års revidering av American Psychological Associations etiska kod. Sarasota, FL: Professional Resource Press.

Llewellyn, R. (2002). Sanity and sanctity: Rådgivaren och multipla relationer i kyrkan. I A. A. Lazarus & O. Zur (Eds.). Dubbla relationer och psykoterapi. New York, NY: Springer Publishing Co.

Martinez, R. (2000). En modell för gränsdragningsdilemman: Etiskt beslutsfattande i förhållandet mellan patient och yrkesutövare. Ethical Human Sciences and Services, 2(1), 43-61.

Meara, N. M., Schmidt, L., & Day, J. D. (1996). Principer och dygder: En grund för etiska beslut, strategier och karaktär. The Counseling Psychologist, 24, 4-77

Moleski, S. M. & Kiselica, M. S. (2005). Dubbla relationer: Ett kontinuum som sträcker sig från det destruktiva till det terapeutiska. Journal of Counseling & Development, 83, 3-1.

Pope, K. S., Sonne, J. L., & Greene, B. (2006). Vad terapeuter inte pratar om och varför: Förstå tabun som skadar oss och våra klienter. Washington, DC: American Psychological Association.

Pope, K. S. & Vetter, V. A. (1992). Etiska dilemman som medlemmar i American Psychological Association möter. American Psychologist, 47, 397-411. (Tillgänglig online på http://kspope.com)

Rest, J.; Bebeau, M.; & Volker, J. (1986). En översikt över moralens psykologi. I J.R. Rest Moralisk utveckling: Advances in research and theory. New York, NY: Praeger Press.

Sonne, J. L., Borys, D. S., Haviland, M. G., & Ermshar, A. (1998, mars). Efterföljande terapeuters rapporter om effekterna av icke-sexuella multipla relationer på psykoterapipatienter: En explorativ studie. Paper presented at the Annual Convention of the California Psychological Association, Pasadena, CA.

Street, M. D., Douglas, S. C., Geiger, S. W., & Martinko, M. J. (2001). Kognitiva utgifters inverkan på den etiska beslutsprocessen: The cognitive elaboration model. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 86, 256-277.

Welfel, E. R. (2002). Etik i rådgivning och psykoterapi: Standards, research, and emerging issues (2nd Ed.). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

Williams, M. H. (1997). Gränskränkningar: Om vissa omtvistade vårdstandarder misslyckas med att omfatta vanliga förfaranden i humanistiska, beteendemässiga och eklektiska psykoterapier? Psykoterapi: Theory/Research/Practice/Training, 34, 239-249.

Younggren, J. N. & Gottlieb, M. C. (2004). Hantering av risker när man överväger flera relationer. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 255-260. (En tidig version av denna artikel finns online på http://kspope.com).