Pleuralutgjutningar kan utvecklas under mycket olika patologiska förhållanden (14). Det är viktigt att karakterisera pleurautgjutningen och identifiera dess etiologi (14). Light’s kriterier tillämpas som ett första steg för att skilja TE från EE (2). Olika radiologiska metoder, t.ex. US, CT och MRT, finns tillgängliga för användning vid diagnostisering av pleurautgjutningar. US, som är en lättillgänglig och enkel radiologisk modalitet, kan användas för att upptäcka lokalisering, förekomst av septation och differentiering från massor (15). I de flesta fall är det dock otillräckligt att karaktärisera en pleurautgjutning genom att beräkna CT-dämpningsvärden, mäta signalintensiteter i MRT och använda kontrasterande kontrastmedel (8, 9).

DW-MRI har dykt upp som en ny metod för att karaktärisera pleuravätska på molekylär nivå (16). Såvitt vi vet finns det endast två studier i litteraturen om tillämpningen av DW-MRI för analys av pleuravätska (16, 17). Den ena studien bestod av 52 patienter (16) och den andra av 58 patienter (17). Båda studierna rapporterade att ADC-värdena i EE var betydligt lägre än i TE, där Baysal et al. rapporterade värden på 3,18 × 10-3 ± 1,82 respektive 3,42 × 10-3 ± 0,76, och Inan et al. rapporterade värden på 3,3 × 10-3 ± 0,7 respektive 3,7 × 10-3 ± 0,3. I den aktuella serien var den genomsnittliga ADC-värdet för TEs också betydligt högre än för EEs (3,71 × 10-3 ± 0,36 mm2/s respektive 3,22 × 10-3 ± 0,47 mm2/s). I studien av Baysal et al. (16) var gränsvärdet för ADC 3,38 × 10-3 mm2/s, och specificiteten, sensitiviteten, det negativa prediktiva värdet, det positiva prediktiva värdet och den diagnostiska noggrannheten var 85 %, 90,6 %, 85 %, 90,6 % respektive 88,5 %. Inan et al. (17) rapporterade ett gränsvärde för ADC på 3,6 × 10-3 mm2/s och specificitet, sensitivitet, negativt prediktivt värde, positivt prediktivt värde och diagnostisk noggrannhet var 63 %, 71 %, 68 %, 66 % respektive 67 %. I den aktuella studien var gränsvärdet för ADC 3,51 × 10-3 mm2/s. Känsligheten (90,4 %) liknade den som rapporterades av Baysal et al. (16) men var betydligt högre än den som konstaterades av Inan et al. (17). Specificiteten (78 %) var lägre än den som rapporterades av Baysal et al. (16) men markant högre än den som rapporterades av Inan et al. (17). Det negativa prediktiva värdet (86,5 %), det positiva prediktiva värdet (83,9 %) och den diagnostiska noggrannheten (84,9 %) liknade de som Baysal et al. (16) fann men var högre än de som Inan et al. (17) noterade.

Differenser i pleuravätskans innehåll påverkar ADC-värdena. Vätska i parapneumoniska utgjutningar, maligna utgjutningar och tuberkulospleurit kännetecknas av proteinos. Inflammatoriska celler, maligna celler, lymfocyter och chylothoraces innehåller kolesterolkristaller. ADC-värdena är i allmänhet lägre i effusioner som innehåller dessa typer av celler, liksom i celler som innehåller lecitin-globulinkomplex (6). Omvänt är ADC-värdena höga i TE:s på grund av den låga viskositeten (6). Light’s kriterier är den gyllene standardmetoden för att skilja mellan TEs och EEs. Även om Light-kriteriernas känslighet är tillräcklig är specificiteten relativt låg, särskilt hos patienter med kongestiv hjärtsvikt och TEs (18). Proteininnehållet i pleuravätskan ökar till följd av diuresen vid kongestiv hjärtsvikt som behandlas med diuretika (18). Därför kan effusioner missklassificeras som EE (18). Enligt litteraturen kan 15-30 % av TEs missklassificeras som EEs genom att konsumera Light’s kriterier, till stor del hos patienter som får diuretikabehandling (16). Avancerade diagnostiska metoder kan således användas i onödan i vissa fall av pleurautgjutningar som klassificeras som TE. I de studier som utfördes av Baysal et al. och Inan et al. (16, 17) beskrevs TEs hos patienter med kongestiv hjärtsvikt som fick diuretika som falska EEs över ADC. Författarna tillskrev detta fynd till en ökning av proteinkoncentrationer i samband med diuretikabehandling. I motsats till litteraturen (16, 17) klassificerades i föreliggande studie, av 13 patienter som fick diuretikabehandling, två effusioner som TEs och 11 som EEs enligt Light’s kriterier, medan två effusioner klassificerades som EEs och 11 klassificerades som TEs baserat på ADC-värden. Nio av 11 TEs klassificerades som EEs enligt Light’s kriterier, medan de klassificerades som TEs enligt ADC-värden.

En möjlig förklaring till detta resultat kan vara att Light’s kriterier kan förvrängas inför ADC-värden. Fynden tyder på att ADC-värden kan ha ett viktigt diagnostiskt värde vid förekomst av kortvarig användning av diuretika. Studier med ett större antal patienter behövs dock för att belysa denna fråga.

Användningen av DW-MRI av thorax har olika begränsningar, t.ex. fysiologiska rörelseartefakter som induceras av hjärt- och andningsaktiviteter (19). Effekterna av dessa aktiviteter kan minskas genom att använda pulstriggade och andningshållande sekvenser (20). Den bästa bildkvaliteten kan uppnås genom andningshållande sekvenser med en enda spinecho planär avbildning (SS-SE-EPI) på grund av den snabba förvärvsförmågan och det höga signal/brus-förhållandet (19-21). Parallella bilder är viktiga för att minska snedvridningen av SS-SE-EPI DW-MRI-sekvenser (20). De överlägsna resultaten i denna studie jämfört med resultaten i tidigare studier (16, 17) kan tillskrivas användningen av en enda skott, respiratoriskt utlösta spin-echosekvenser. Det tidigare nämnda användes inte i de andra studierna (16, 17). Som tidigare rapporterats kan EPI-sekvenser leda till anatomiska förvrängningar på grund av deras känslighetseffekter (19). I en studie av 12 patienter använde Murtz et al. (19) en SS-SE- EPI-sekvens med elektrokardiografisk utlösning för att minimera effekterna av hjärtpulser. De upptäckte att DW-MRI, som utfördes utan pulstriggering, ledde till en minskad exakthet i ADC-beräkningarna i bukorganen. Således kan noggrannheten hos ADC-värdena i pluralvätska förbättras genom att använda tekniken med pulstriggering. En begränsning i den aktuella studien var att vi inte använde pulstriggad DW-MRI.

Vi drar slutsatsen att ADC-värdet är en icke-invasiv, tillförlitlig och reproducerbar bildparameter, som kan vara användbar vid utvärdering och karakterisering av pleurautgjutningar. Eftersom DW-MRI är snabb och enkel att utföra kan den lätt införlivas i hjärt- och thoraxundersökningar. DW-MRI kan hjälpa radiologen att karakterisera pleurautgjutningar. Resultaten av denna studie bör bekräftas i ytterligare studier som omfattar större serier.