Vesikovaginal fistel (VVF) är den vanligaste typen av urogenitala fistlar – ungefär tre gånger vanligare än ureterovaginal fistel – och kan vara ett handikappande problem för kvinnor.

Det mesta av den forskning som publicerats på senare år om VVFs och andra urogenitala fistlar kommer från utvecklingsländer där dessa onormala kommunikationer är en vanlig komplikation vid hindrade förlossningar. I USA vet man, trots relativt få data, att VVFs oftast förekommer som en följd av gynekologisk kirurgi, vanligen hysterektomi. Uppskattningar av förekomsten av VVF och andra urogenitala fistlar är omdiskuterade men har varierat från 0,5 % eller mindre efter enkel hysterektomi till så mycket som 2 % efter radikal hysterektomi. De flesta VVF tros uppstå efter hysterektomi utförd för godartad sjukdom, och många – men inte alla – orsakas av oavsiktlig blåsskada som inte uppmärksammades intraoperativt.

Kvinnor som har genomgått en eller flera kejsarsnittsförlossningar och de som har genomgått tidigare bäcken- eller vaginalkirurgi löper ökad risk. Dessutom kan både strålbehandling och inflammation som uppstår vid sjukdomar som bäckeninflammation eller inflammatorisk tarmsjukdom påverka vävnadskvaliteten och läkningen av kirurgiska ingrepp negativt – och kan i slutändan leda till utveckling av urogenitala fistlar – även om man vet ännu mindre om incidensen i dessa fall.

Förebyggande

Intraoperativt kan VVF bäst förebyggas genom noggrann mobilisering av blåsan från vaginalväggen, användning av fördröjda absorberbara suturer (företrädesvis Vicrylsuturer) och användning av cystoskopi för att bedöma om blåsan är skadad. Om cystoskopi inte är tillgänglig är retrograd fyllning med en Foley-kateter fortfarande till hjälp.

En alltför aggressiv strategi för att skapa blåsklaffen vid hysterektomi och andra operationer kan öka risken för devaskularisering och efterföljande bildning av fistlar. När blodtillförseln konstateras ha äventyrats kan den drabbade vävnaden stärkas genom översiktsbehandling med imbrication. När en oavsiktlig cystotomi upptäcks är det ofta bäst att reparera med omentalvävnad som placeras mellan urinblåsan och slidan. Om det råder tvivel om blåsans integritet kan ett interpositionstransplantat mellan blåsan och den vaginala manschetten bidra till att minska förekomsten av fistelbildning. När överlappande suturlinjer förekommer (vaginalmanschetten och cystotomireparationen) ökar risken för VVF-bildning. Annat än att använda omentum, peritonealtransplantat kommer också att fungera bra.

VVVF-bildning kan dock fortfarande förekomma trots erkännande och reparation av en skada – och trots normala fynd vid cystoskopi. Hos patienter som har haft tidigare kejsarsnittsförlossningar eller annan tidigare bäckenkirurgi, till exempel, kan vävnadsdevaskularisering orsaka en fördröjd skada, där processen med vävnadsnekros och VVF-bildning inträffar upp till en månad efter operationen. Det är viktigt att uppskatta de faktorer som predisponerar patienter för VVF och att förutse en ökad risk, men i många fall av fördröjd VVF är det fullt möjligt att ingenting kunde ha gjorts för att förhindra problemet.

Vårdande arbete

Med tillstånd av John Miklos, MD

Denna ritning visar platsen för en typisk fistel efter hysterektomi.

Vesicovaginala fistlar visar sig vanligtvis som ett smärtfritt, kontinuerligt urinläckage från slidan. Anamnesen bör innehålla standardfrågor om bäckenhälsohistoria och symtomkarakteristik (för att utesluta hematuri eller läckage av annan vätska än urin) samt frågor som syftar till att skilja symtom på VVF från andra orsaker till urininkontinens, t.ex. ansträngningsinkontinens. Min erfarenhet är att urinläckage ofta felaktigt avfärdas som stressinkontinens när det i själva verket är VVF. Ett högt index av misstankar hjälper till att ställa en tidigare diagnos. Detta ändrar vanligtvis inte hanteringen, men hjälper till att hantera patientens ångest, förväntningar och behov.